胡大一

作者單位：100044 北京市，北京大學人民醫(yī)院

會議綜述

醫(yī)學整合 全程關愛

Integrated Medicine&Patient Centred Care

胡大一

作者單位：100044 北京市，北京大學人民醫(yī)院

2013年長城會的主題“醫(yī)學整合，全程關愛（Integrated Medicine&Patient Centred Care）”是對醫(yī)療服務模式和醫(yī)療服務文化的探討，強調“整合的醫(yī)療服務模式（Integrated Medicine）”和“以患者為中心的服務（Patient-centered Care）”。整合醫(yī)療服務模式（Integrated Medicine）指不同級別、不同專業(yè)領域的醫(yī)療機構實現(xiàn)有效溝通，為患者提供基于團隊的醫(yī)療服務（Team-based Care）。患者常合并多種疾病，復雜的病情需不同專業(yè)的協(xié)作；從住院治療到出院康復，無縫隙看護需要連續(xù)的醫(yī)療服務鏈。團隊協(xié)作和醫(yī)療服務的整合是現(xiàn)代心血管疾病治療的核心，是提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療費用、改善患者健康狀況的必由之路。以患者為中心的醫(yī)療服務要求醫(yī)生很好理解患者的價值觀，除了要問“What is the matter?”外，還要問“What matters to you?”要幫助患者理解不同檢查和治療措施的風險和獲益，鼓勵患者參與診療康復過程，實現(xiàn)醫(yī)患共同決策（Shared Decision-making，SDM）。

醫(yī)學整合； 關愛； 團隊協(xié)作； 以患者為中心； 康復； 醫(yī)療服務模式

實現(xiàn)有效、及時、安全、平等、以患者為中心的高效率的醫(yī)療服務，是醫(yī)療體制改革的要求和最終目標。保證患者安全的八項基本要求是：①尊重患者的價值觀、選擇權和需要；②協(xié)調和整合不同專業(yè)的醫(yī)療服務；③以患者能理解的語言與其交流；④緩解患者不適癥狀，控制疼痛；⑤給予患者情感上的支持，緩解患者的恐懼和焦慮；⑥做出決策時征求患者和家屬的意見；⑦保持醫(yī)療服務的連續(xù)性；⑧保證醫(yī)療服務的可及性，提高醫(yī)療質量。

第24屆長城國際心臟病學會議的主題“醫(yī)學整合、全程關愛”，是對醫(yī)療服務文化和醫(yī)療服務模式的探討，強調“以患者為中心的服務（Patientcentered Care）”和整合的醫(yī)療服務模式（Integrated Medicine）。

1 整合的醫(yī)療服務模式

隨著人口的老齡化和生活方式的改變，慢性病成為威脅人類健康的主要疾病。老年人常同時患有多種疾病。WHO的數(shù)據(jù)表明，盡管合并兩種慢性病的患者只占人群的20%，但他們卻消耗了50%以上的醫(yī)療資源（表1）。為這些患者提供整體的、更順暢、更高效的服務，需要建立各醫(yī)療單位間的合作，不同級別的醫(yī)療機構，不同專業(yè)領域要實現(xiàn)有效溝通，為患者提供基于團隊的醫(yī)療服務（Teambased Care），這種新的醫(yī)療服務模式稱為整合醫(yī)療服務模式（Integrated Medicine）。

表1 合并多種慢性病患者占人口的比例和占醫(yī)療花費的比例

團隊協(xié)作和醫(yī)療服務的整合是現(xiàn)代心血管疾病治療的核心。除了重視患者的意見外，醫(yī)生團隊間的互補和協(xié)作也是共同決策的重要組成部分。由于老年患者合并多種疾病，任何治療措施的復雜性和危險性都不容忽視。血運重建治療需要心外科醫(yī)生、介入醫(yī)生和非介入心臟科醫(yī)生的合作；經(jīng)皮主動脈瓣置換（TAVR）手術要評估患者的外周血管情況，是否合并冠心病，是否合并左室功能不全，需要心外科醫(yī)生、血管科醫(yī)生、心臟介入醫(yī)生、結構性心臟病專家、影像學專家等形成核心團隊（HeartTeam），當外科醫(yī)生和介入醫(yī)生一起完成TAVR手術時，手術成功率將大大提高。多個專業(yè)學會、醫(yī)療管理單位和保險公司都要求在復雜疾病的治療中，實施這種團隊協(xié)作。

對于患有多種慢性疾病的患者，要把他們作為一個整體給予綜合協(xié)調。在目前的醫(yī)療服務系統(tǒng)中，患者和家屬是不同醫(yī)療單位間信息傳遞的唯一途徑。理想的模式是由社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生引導患者就診，協(xié)調不同專家的工作。美國的醫(yī)療服務費用遠遠高于英國的國民衛(wèi)生服務體系（簡稱NHS），但美國的人群健康狀況比英國差。近來認識到，其原因之一就是美國的醫(yī)療服務體系由多個獨立的亞單位組成，這些機構之間相互不關聯(lián)。美國Kaiser Permanente和美國退伍軍人醫(yī)療管理局針對這種局面，提出整合的醫(yī)療服務模式，多個專業(yè)醫(yī)療服務機構一起控制預算，醫(yī)生既是醫(yī)療服務的提供者，也是群眾健康的保險人。這一模式大獲成功，獲得了比英國NHS還高的服務效率。美國正在試行一種“以患者為中心的醫(yī)學之家”（Patient-centered Medical Home，PCMH）模式，在慢性病患者中推行不同專業(yè)團隊共同管理的模式，臨床研究將評價這樣的模式是否會改善醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用，改善患者的健康狀況。古巴以患者為中心的整合醫(yī)學模式用相對不高的費用，獲得全民健康的巨大成就。

2 以患者為中心的服務

以患者為中心的醫(yī)療服務要求做到以下五個方面。

2.1 充分理解患者的價值觀，努力站在患者的角度看問題，理解患者需求。除了問：“What is the matter?”外，還要問“What matters to you?”近幾十年來，科學的發(fā)展使可以選擇的治療方法迅速增加，使醫(yī)療決策更為復雜。做出正確診斷并不代表能選擇最合適的治療，判斷患者的需求（Preference Diagnosis）和做出正確的疾病診斷同樣重要。遺憾的是，患者的需求往往被誤判，事實上這是另一種形式的“誤診”。一項研究顯示，醫(yī)生認為71%的乳腺癌患者最看重的是如何保住乳房，而從患者中進行的調查顯示，只有7%的患者認為如此。醫(yī)生應該認真聽取患者的意見，不要在患者不想要或不需要的治療上浪費大量的時間和資源。

2.2 幫助患者真正理解不同檢查和治療措施的價值，比如擇期冠狀動脈介入治療（PCI）改善癥狀和改善預后的價值，冠狀動脈CT成像檢查假陽性和假陰性的可能性，付出的代價包括費用和假陽性結果導致的不必要的進一步檢查和治療等。參加決策的每一個人都應該清楚理解這些影響決策的因素，才能承擔起共同決策的責任。

2.3 幫助患者理解不同選擇措施的風險和獲益，否則患者無法參與到治療決策中來。當前列腺增生患者了解到外科手術雖可緩解尿流不暢癥狀，但可能帶來性功能的問題時，選擇手術治療的患者將減少40%。椎間盤突出癥患者在充分了解到循證醫(yī)學的證據(jù)后，選擇手術治療的患者將減少30%以上。

2.4 同情患者并與患者有良好的交流。患者需要得到情感支持，表達他們的價值觀，能問醫(yī)生他們想問的問題，而不會受到醫(yī)生的呵斥。

2.5 和患者一起做出治療決定（Shared Decisionmaking，SDM）。注重患者的想法、增加患者在決策中的參與度，可提高患者長期依從性和自我管理的意愿，從而改善患者預后。

以患者為中心的醫(yī)療服務核心是與患者共同決策。英國NHS已將醫(yī)患共同決策作為醫(yī)療文化的追求目標。2006年NHS發(fā)表的《我們的健康，我們的醫(yī)療，我們的話語權》（Our Health，Our Care，Our Say）健康白皮書中，提出醫(yī)療服務的四個目標：更多預防和早期干預；給患者提供更多選擇，讓患者發(fā)表更多意見；對慢性病患者提供更多支持；解決醫(yī)療不平等問題。研究表明，以患者為中心的醫(yī)療服務可改善患者就醫(yī)體驗，降低醫(yī)療費用，并能改善患者的臨床結局。因此，WHO建議將“以患者為中心的醫(yī)療服務”作為醫(yī)療服務質量的主要評價指標之一。

美國最近對2500例患者的調查表明，患者對醫(yī)生是否做到“以患者為中心”的評分是3.46分（滿分5分），而醫(yī)療質量管理部門對此項指標的最低要求是4分。在上述“以患者為中心的醫(yī)療服務”五個方面的要求中，醫(yī)生在第五個方面，即與患者共同決策方面做的最好，在理解患者的價值觀和幫助患者理解不同治療的價值方面做得最差，說明在美國醫(yī)生已經(jīng)開始重視患者參與醫(yī)療決策的重要性，但缺乏相應的技巧、工具和耐心。醫(yī)生要在有限的時間內讓患者快速、準確理解多種不同的治療選擇，需要更多培訓和開發(fā)更多輔助工具。ACC/AHA準備將其公布的指南翻譯成患者能理解的語言，目前已經(jīng)完成心肌梗死和心力衰竭指南的患者讀本，并將其稱為“Patient-centered Guidelines”。指南患者讀本中總結了指南中最主要的內容，以患者的語言介紹不同的治療選擇。這些舉措非常值得我們學習和借鑒。

患者從住院治療到出院康復，需要連續(xù)的“無縫隙”的醫(yī)療服務。2009年ACC和美國醫(yī)療服務改善研究院（IHI）發(fā)起了From Hospital to Home醫(yī)療質量提高行動，以期減少心血管疾病的再住院率，降低醫(yī)療費用。這種服務模式要求專家把患者的病情交代給社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生，讓社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)師了解在PCI或CABG手術后或者心力衰竭患者出院后需要哪些常規(guī)的治療；社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生在轉診患者時，需要給專家提供詳細的患者信息和臨床資料。美國退伍軍人醫(yī)療管理局建立了整合醫(yī)療服務模式，通過信息技術實現(xiàn)家庭醫(yī)生與醫(yī)學專家緊密合作，床位使用率降低55%，費用節(jié)約40%。英國糖尿病患者管理的研究顯示，這種整合的醫(yī)療服務模式使糖尿病患者截肢率減少40%。該研究曾因經(jīng)費缺乏中止，結果這段時間截肢率明顯升高，在項目重新啟動后，截肢率又開始下降。目前我國心血管疾病的醫(yī)療服務鏈是斷裂的，醫(yī)院專家和社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生間沒有交流，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生不知道患者在醫(yī)院接受了什么治療，患者在出院后還需要哪些治療；醫(yī)院的專家不知道患者出院后發(fā)生了什么情況。2012年長城國際心臟病學會議把“心臟康復/二級預防，從醫(yī)院到家庭全程關愛”作為第23屆的會議主題，呼吁修復斷裂的醫(yī)療服務鏈，實現(xiàn)整合醫(yī)療的服務模式。

長城國際心臟病學會議將“醫(yī)學整合、全程關愛”作為2013年第24屆大會的會議主題，必將繼續(xù)推動醫(yī)療服務文化的發(fā)展和理念的轉變。

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．001

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