張馨心 王新衛(wèi) 郭建剛 馬 琨

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471000

手腕部腱鞘結(jié)核臨床較少見[1]，但近年文獻(xiàn)報(bào)道有所增加[2-4]。因其缺乏特異性局部體征和全身性中毒癥狀，臨床易誤診，甚至被誤治[5-7]。我院2009年3月—2013年9月收治腕手部腱鞘結(jié)核6例，全部在外院誤診誤治后方來(lái)我院診治?，F(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 6例，男2例，女4例；年齡38～88歲。6例來(lái)我院時(shí)均已在外院誤診。6例病人均無(wú)外傷史，均未發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)灶。在來(lái)我院治療前，其中2例被誤診為拇長(zhǎng)屈肌腱腱鞘炎，曾行局部封閉和小針刀治療；1例被誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，給予非甾體藥物口服治療；2例被誤診為腕掌部腱鞘炎并正中神經(jīng)卡壓，直接切開手術(shù)治療；1例被誤診為腕背部腱鞘囊腫，曾行手法擠破后加壓包扎治療。見表1。

1.2 治療方法

2例入院時(shí)病變已累及第1掌指關(guān)節(jié)，患處竇道流膿不愈。入院后行病灶清除術(shù)，切除病變的掌指關(guān)節(jié)，近節(jié)指骨遠(yuǎn)端與第1掌骨近端融合。1例88歲老年女性患者入院時(shí)病變已累及第1掌指關(guān)節(jié)，患處竇道流膿不愈。入院后行竇道內(nèi)刮出物病檢，結(jié)果顯示：第1掌指關(guān)節(jié)結(jié)核。因患者年老體差，給予創(chuàng)面換藥處理及藥物抗結(jié)核治療。3例入院時(shí)病變已累及腕關(guān)節(jié)，患處竇道流膿不愈。入院后行病灶清除術(shù)，術(shù)后抗結(jié)核。

2 結(jié)果

2例第1掌指關(guān)節(jié)感染患者行掌指骨融合術(shù)，術(shù)后傷口愈合，抗結(jié)核治療1年，無(wú)復(fù)發(fā)，拇指部分功能喪失。

1例88歲老年女性患者，行創(chuàng)面換藥及抗結(jié)核治療后創(chuàng)面好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療1年無(wú)復(fù)發(fā)，掌指關(guān)節(jié)功能部分喪失。

3例腕關(guān)節(jié)感染的患者行腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后傷口愈合，抗結(jié)核治療1年，無(wú)復(fù)發(fā)，腕關(guān)節(jié)部分功能喪失。

表1 6例患者的臨床資料

3 討論

3.1 腕手部腱鞘結(jié)核誤診率高

腱鞘結(jié)核可分為繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)病變和血源性等兩種類型，以前者多見。血源性腱鞘結(jié)核多發(fā)于腕部，其次為手指，屬臨床少見病[8]。本組6例均為血源性感染所致。本病早期一般無(wú)全身性結(jié)核中毒癥狀，主要表現(xiàn)為病變局部呈緩慢性進(jìn)行性腫脹，酸困，疼痛。因其臨床少見，早期癥狀又缺乏特異性診斷依據(jù)，故易誤診。吳初強(qiáng)[9]報(bào)告15例手腕部腱鞘結(jié)核有2例誤診為類風(fēng)濕性慢性腱鞘炎。劉志剛[5]報(bào)告18例腕部腱鞘結(jié)核，術(shù)前誤診為腱鞘囊腫、類風(fēng)濕性滑膜炎、腱鞘炎等癥9例。王錦繡[10]報(bào)告5例腕部腱鞘結(jié)核，有4例曾被誤診。本組6例到我科就診前全部誤診。3例拇長(zhǎng)屈肌結(jié)核誤診為腱鞘炎性小針刀或局部封閉治療后，創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合，并合并細(xì)菌感染。3例腕掌側(cè)腱鞘結(jié)核誤診為腱鞘囊腫后行手術(shù)切除。術(shù)后創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合，并合并細(xì)菌感染。

3.2 腕手部結(jié)核誤診原因分析

缺乏特異性的臨床表現(xiàn)是導(dǎo)致腱鞘結(jié)核延誤診斷的主要原因，而缺乏靈敏、特異、簡(jiǎn)便、快速的實(shí)驗(yàn)室檢查是限制本病早期確診的重要因素[11]。由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期確診多寄希望于輔助檢查，而現(xiàn)有常規(guī)診斷技術(shù)存在較多的局限性，如ESR檢查、PPD實(shí)驗(yàn)均無(wú)特異性。體液涂片雖可快速檢出抗酸桿菌感染，敏感性低，且不能鑒別非結(jié)核分枝桿菌；體液菌培養(yǎng)的特異性和敏感性雖高，但設(shè)備和技術(shù)要求高，需培養(yǎng)4～8周，限制了其在臨床的應(yīng)用。PCR技術(shù)、體液免疫檢測(cè)、內(nèi)鏡介入診斷等，在結(jié)核病研究院、研究所、研究中心已廣泛應(yīng)用并取得良好效果[11]，而在綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)院卻較少開展。多數(shù)病例在體內(nèi)找不到原發(fā)病灶，入院常規(guī)胸片檢查往往是陰性。臨床難以聯(lián)想到是結(jié)核患者。

后期局部有潰瘍面或竇道形成，因較多合并有其他細(xì)菌感染，使得臨床上很多時(shí)候滿足于普通細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的結(jié)果，而未進(jìn)一步深究合并結(jié)核感染的情況。竇道內(nèi)壞死物質(zhì)標(biāo)本的病理學(xué)檢查是腱鞘結(jié)核臨床確診的最主要技術(shù)。而此時(shí)卻往往被忽視。對(duì)于影像學(xué)檢查，患部X線片只顯示軟組織腫脹影，約33%可出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化影[12]，但這對(duì)早期診斷幫助不大。目前大多推崇MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腱鞘的腫脹增厚，并可發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)積液的存在，能較好的與腫瘤等相區(qū)別[13]。

3.3 腕手部腱鞘結(jié)核的治療原則是早診斷早治療

要點(diǎn)如下：劉志剛等[5]已提出9項(xiàng)；俞建華等[14]提出：不明原因的ESR增快，傷口經(jīng)久不愈的患者時(shí)應(yīng)高度懷疑結(jié)核感染的可能；石英杰等[15]提出對(duì)于無(wú)明顯外傷史，無(wú)明顯壓痛及波動(dòng)的沿肌腱走行的腫塊應(yīng)考慮結(jié)核病可能。除此以外筆者尚有以下幾點(diǎn)體會(huì)供臨床參考：①X線片顯示：患部周圍諸骨有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，但無(wú)明顯成骨反應(yīng)，應(yīng)懷疑結(jié)核；②后期有竇道形成的病例，一定要做竇道內(nèi)壞死物質(zhì)刮除并送病理檢查，爭(zhēng)取在術(shù)前明確診斷并行正規(guī)抗結(jié)核化療，以求取得良好的治療效果。

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