尚艷梅 高娜娜

隨著宮頸癌篩查的逐步普及，早期宮頸癌越來越多被發(fā)現(xiàn)，但其中Ⅰa1期宮頸癌的治療一直存在著較大的爭議。宮頸錐切術(shù)能夠滿足患者保留生育能力的需求，但有關(guān)文獻(xiàn)報道[1]宮頸錐切術(shù)治療Ⅳa1期宮頸癌的術(shù)后癌灶殘留率高達(dá)4%。為了研究宮頸錐切術(shù)治療Ⅰa1期宮頸癌患者的有效性、安全性，本研究觀察分析術(shù)后患者病灶殘余狀況及其危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院接受宮頸錐切術(shù)治療的Ⅰa1期宮頸癌患者30例，年齡26～59歲，中位年齡41歲。癥狀和體征：無癥狀因普查發(fā)現(xiàn)9例，陰道接觸性出血及不規(guī)則出血18例，白帶增多3例；宮頸光滑和Ⅰ度糜爛13例，宮頸Ⅱ度糜爛3例，宮頸Ⅲ度糜爛和可疑癌14例。選擇同期在我院接受廣泛或次廣泛全子宮切除術(shù)的20例Ⅰa1期宮頸癌患者作為對照組，年齡27～59歲，中位年齡40歲。癥狀和體征：無癥狀因普查發(fā)現(xiàn)5例，陰道接觸性出血及不規(guī)則出血14例，白帶增多1例；宮頸光滑和Ⅰ度糜爛7例，宮頸Ⅱ度糜爛2例，宮頸Ⅲ度糜爛和可疑癌11例。2組患者在年齡、癥狀及體征等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均采用宮頸冷刀錐切術(shù)。取膀胱截石位，行腰部麻醉，宮頸錐形切除角度為30°～50°，錐體高度約為2 cm，錐切寬度為病灶外0.3～0.5 cm，切除深度為1.5～2.0 cm，錐切標(biāo)本行12點(diǎn)取材，間隔為100～200 μm。

1.3 因素分析

術(shù)后3個月對患者進(jìn)行陰道鏡檢查和陰道鏡活檢，如果檢出宮頸上皮內(nèi)病變則為病灶殘留陽性，反之為陰性。應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法分析各因素與錐切術(shù)后宮頸病灶殘留的相關(guān)性，分析因素包括：患者年齡、月經(jīng)情況、宮頸錐切病理、切緣情況、宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果、人乳頭瘤病毒(HPV)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，初步篩選出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的研究因素，然后納入多因素 Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，并計算各研究因素與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度(OR值)及其 95%可信區(qū)間(CI)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病灶殘留情況

對照組無宮旁浸潤病例，錐切組宮旁浸潤7例(23.3%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.426，P<0.05)。陰道斷端殘留對照組0例，錐切組3例(10.0%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.128，P>0.05)。

2.2 錐切術(shù)術(shù)后病灶殘留單因素分析

本研究應(yīng)用宮頸錐切術(shù)治療患者30例，術(shù)后病灶殘留病變10例，占總數(shù)的33.3%。切緣陽性患者的病變殘留率為100.0%，切緣陰性患者無病變殘留，兩者之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HPV-DNA測定為高危HPV感染患者的病變殘留率為47.6%，高危HPV陰性患者無病變殘留，兩者之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 錐切術(shù)術(shù)后病灶殘留多因素分析

經(jīng)Logistic多因素回歸分析，切緣情況、是否高危HPV感染是直接影響術(shù)后病灶殘留的因素。根據(jù)回歸系數(shù)將因素按照對術(shù)后病灶殘留的影響大小進(jìn)行排序，高危HPV(2.053)>切緣情況(1.825)。見表2。

表1 影響術(shù)后病灶殘留單因素分析

表2 術(shù)后病灶殘留的多因素Logistic回歸分析

3 討論

宮頸癌是1種常見于女性的惡性腫瘤，一般在患病初期無任何癥狀出現(xiàn)，后期會出現(xiàn)異常陰道流血現(xiàn)象，宮頸錐切術(shù)和全子宮切除術(shù)是主要治療方法。采用全子宮切除術(shù)雖然能夠保證治療效果，但是一定程度上會損傷患者的輸尿管、膀胱以及直腸，從而對患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成影響。另外全子宮切除術(shù)破壞了患者陰道結(jié)構(gòu)的完整性，減弱了宮頸分泌物的潤滑作用，降低陰道的敏感性以及彈性，患者的性生活質(zhì)量受到影響。文獻(xiàn)報道92%的微浸潤為多灶性生長，微浸潤累及宮頸前唇占56%，累及宮頸后唇占11%，同時累及前后唇占33%[2]。因此，必須保證宮頸錐切術(shù)的手術(shù)范圍較小，患者受到的損傷較少，手術(shù)過程中的出血量較小，并發(fā)癥少，患者的生育能力可較好地保留。行宮頸錐切術(shù)的患者在手術(shù)結(jié)束后生活質(zhì)量較好，而且年輕患者還能有較高的分娩率。文獻(xiàn)報道[3-4]對于Ⅰa1期鱗癌患者在切緣干凈、無殘留病灶的情況下，如果患者要求保留生育能力，可以行宮頸錐切術(shù)，而且能夠獲得較好的治療和預(yù)后效果。陸安偉等[5]報道指出應(yīng)用錐切治療Ⅳa1期宮頸鱗癌，如果頸管診刮術(shù)中和宮頸切緣無癌瘤存在，則病灶殘留的風(fēng)險為4%，而頸管內(nèi)膜切緣陽性的殘留風(fēng)險為22%，當(dāng)頸管診刮標(biāo)本和宮頸切緣均為陽性時，病灶殘留的風(fēng)險可高達(dá)33%，采用宮頸錐切治療Ⅳa1期宮頸鱗癌的殘留風(fēng)險很大。本研究對照組無病灶殘留，錐切組宮旁浸潤7例，陰道斷端殘留3例，其中宮旁浸潤的比例與對照組差異顯著(P<0.05)?？梢妼m頸錐切術(shù)后病灶殘留的危險性較高。

目前患者年齡與宮頸錐切術(shù)治療后病灶殘留的相關(guān)性還存在爭議。Schiffman等[6]研究發(fā)現(xiàn)患者年齡≥50歲是宮頸錐切術(shù)治療后病灶殘留的高危因素，而有學(xué)者等[7]報道年齡與術(shù)后病灶殘留無相關(guān)性。本研究年齡≤40歲的19例患者中有6例(31.6%)殘留病變，年齡>40歲的11例患者中有4例(36.4%)殘留病變，2組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。李玲玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)月經(jīng)狀況與宮頸錐切術(shù)后病灶殘留無顯著相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和HPV-DNA檢查是重要的宮頸病變篩查內(nèi)容，本研究根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，低級別病變和高級別病變患者分別有23.1%和41.2%術(shù)后宮頸殘留病灶，2組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可見宮頸細(xì)胞學(xué)檢查僅有提示作用，無法用于推測術(shù)后是否宮頸殘留病灶。文獻(xiàn)報道[3]HPV感染是多中心性的，檢測HPV預(yù)測術(shù)后病灶殘留有著重要的臨床意義。本研究21例高危HPV陽性患者有10例(47.6%)殘留病變，而高危HPV陰性患者無病灶殘留，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可見高危HPV感染是影響因素。郭文萍等[9]報道Ⅰa1期宮頸鱗癌患者切緣陽性以頸管切緣陽性和頸管緣、宮頸外緣雙陽性為主，頸管切緣陽性提示病灶殘留，是病灶殘留的高危因素，與本研究結(jié)果一致。經(jīng)Logistic多因素回歸分析，切緣情況、是否高危HPV感染是直接影響術(shù)后病灶殘留的因素。

宮頸錐切術(shù)治療Ⅰa1期宮頸癌患者術(shù)后病灶殘余風(fēng)險性較高，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)切緣情況、是否高危HPV感染等高危因素進(jìn)行，合理選擇。

[1] 陳穎穎，洪 穎.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)高危因素的Meta分析〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(10)：2707-2712.

[2] 梁 革，農(nóng)文政，甘精華，等.Ⅲ度宮頸上皮癌變患者子宮切除術(shù)前宮頸錐切76例報告〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7(4)：387-388.

[3] Kim WY，Chang SJ，Chang KH，et al.Conservative management of stage IA1 squamous cell carcinoma of the cervix with positive resection margins after conization〔J〕.Int J Gynaecol Obstet，2010，109(2)：110-112.

[4] 楊 帆，王 悅，趙 超，等.早期宮頸癌錐切治療后腫瘤及妊娠結(jié)局的觀察〔J〕.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14(1)：8-10.

[5] 陸安偉，汪俊濤，紀(jì) 剛，等.筋膜外宮頸切除術(shù)在IA1期宮頸癌治療中的應(yīng)用價值探討〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(3)：209-212.

[6] Schiffman M，Wentzensen N.From human papillomavirus to cervical cancer〔J〕.Obstet-Gyneco，2010，116(1)：177-185.

[7] Reynolds EA，Tierney K，Keeney GL，et al.Analysis of outcomes of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix by treatment type〔J〕.Obstet Gynecol，2010，116(5)：1150-1157.

[8] 李玲玲.宮頸錐切術(shù)770例的臨床分析〔D〕.吉林：吉林大學(xué)，2011.

[9] 郭文萍，郭紅燕，王 靜，等.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后病理切緣陽性的多因素分析〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(3)：196-199.