黃德輝 張 曙 陳笑紅 倪新穎 陳綺文 藍(lán)曉文

(東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523000)

糖尿病患者隨著病程的延長及血糖控制不良，其心臟自主神經(jīng)亦易發(fā)生不同程度病變，且存在心功能減退，而此種減退預(yù)示著心血管突發(fā)事件頻率增加。心率變異性(HRV)為測定心動周期中心臟搏動之間的微小變化，顯示心率節(jié)律快慢或R-R間期隨時間所發(fā)生的變化情況，反映心臟自主神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的調(diào)控以及該系統(tǒng)對各種影響因素的應(yīng)答，HRV是能夠定量檢測自主神經(jīng)活動性及其調(diào)節(jié)功能的方法〔1〕。有研究表明，無論是靜脈或局部應(yīng)用利多卡因，均可有效抑制氣管插管引起的血流動學(xué)反應(yīng)〔2，3〕。本研究觀察靜脈注射利多卡因在全麻誘導(dǎo)氣管插管HRV的變化，探討靜脈注射利多卡因在圍插管期對2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能的影響。

1 材料與方法

1.1病例選擇 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署書面同意書。選擇我院普外科與腫瘤外科2010年12月至2011年12月收治2型糖尿病患者70例，根據(jù)1997年的美國糖尿病協(xié)會糖尿病診斷和分類專家委員會建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病。病程1.5～25年，平均9.6年，擇期行中上腹部手術(shù)，其中男55例，女15例，年齡(68±9)歲，體重(43±16)kg，美國麻醉協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級及心功能Ⅰ～Ⅱ級，排除有不穩(wěn)定型心絞痛、慢性阻塞性肺部疾病、過度肥胖〔體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2〕、房室傳導(dǎo)阻滯患者、血電解質(zhì)紊亂和正在服用對心臟自主神經(jīng)功能有影響的藥物(如腎上腺素受體阻斷藥、鈣通道阻斷藥、抗心律失常藥)和其他竇性心律失?；颊?。另外，氣管插管操作超過一次或氣管插管時間超過60 s的患者在統(tǒng)計分析時被排除。采用McLeod改良Wichmann-Hill偽隨機(jī)數(shù)發(fā)器生成的隨機(jī)序列?；颊弑浑p盲隨機(jī)分為利多卡因組(n=35)和對照組(n=35)，兩組患者的年齡、性別、身高、體重、ASA分級、心功能、手術(shù)持續(xù)時間等均無差異(P>0.05)。

1.2麻醉方法與觀察指標(biāo) 麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，患者入室后，開放靜脈通路,監(jiān)測BP、SpO2、PET CO2、RR，用PM-6000多功能監(jiān)測儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,中國)連續(xù)記錄HRV及LF、HF、LF/HF和TP，病人靜臥8 min后記錄上述參數(shù)作為基礎(chǔ)值。利多卡因組麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼2 μg/kg，依托咪酯(宜妥利，批號:B7471C33,沈陽Braun公司，中國)0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg；誘導(dǎo)前5 min靜脈注射利多卡因(1.5 mg/kg)〔4〕；對照組麻醉誘導(dǎo)用藥與方法同利多卡因組，誘導(dǎo)前靜脈注射安慰劑(等容量氯化鈉溶液)；給藥者對所注射的藥物為利多卡因或安慰劑并不知情。每50次心搏記錄一次HRV有關(guān)參數(shù)值。同時監(jiān)測無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后1 min(T1)、麻醉誘導(dǎo)后3 min(插管前,T2)及插管后30 s(T3)、3 min(T4)與6 min(T5)各時間點記錄上述指標(biāo)。記錄上述指標(biāo)持續(xù)2 min。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行單因素方差分析、配對t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時點HRV比較 與T0比較，T1～T2時，利多卡因組LF和TP，對照組LF，HF，LF/HF及TP均顯著降低(P<0.05)， 組間比較利多卡因組LF低于對照組(P<0.05)而利多卡因組HF高于對照組(P<0.05)；T3～T4，兩組LF，HF及TP均較T0顯著升高(P<0.05)，而利多卡因組的LF/HF較T0差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，對照組的LF/HF較T0顯著升高(P<0.05)；利多卡因組LF、TP升高程度顯著低于對照組(P<0.05)，HF組間差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組不同時點心率(HR)、血壓比較 T1～T2時，兩組HR，收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)均顯著降低(P<0.05)；利多卡因組SBP，DBP降低程度顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組間HR的改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T3～T4時，兩組HR，SBP，DBP較麻醉誘導(dǎo)后均顯著升高(P<0.01)。組間比較發(fā)現(xiàn)，氣管插管后利多卡因組HR、SBP及DBP升高程度顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者不同時點的心率變異性變化±s,n=35)

表2 兩組患者不同時點的心率、血壓變化±s,n=35)

3 討 論

2型糖尿病患者由于長期高血糖的毒性作用、醛糖還原酶-多元醇-肌醇途徑激活、糖基化終產(chǎn)物的生成增多、氧化應(yīng)激作用和脂肪代謝異常等代謝紊亂因素及微血管病變引起的神經(jīng)缺血、缺氧〔5〕，上述這些病理生理機(jī)制相互作用從而導(dǎo)致了自主神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致心臟交感/迷走神經(jīng)支配失衡而致心肌易損期延長，室顫的閾值降低，極易發(fā)生嚴(yán)重心律紊亂及猝死〔6〕。全麻誘導(dǎo)氣管插管期間可刺激交感神經(jīng)，引起心動過速、血壓增高及兒茶酚胺釋放，從而增加心肌耗氧量。尤其是2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的紊亂,增加心律失常及心腦血管意外的可能。而HRV是指逐次心搏間期之間的微小差異,它產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)自律性的調(diào)制，主要反映心臟自主神經(jīng)的功能狀態(tài)。HRV降低表明自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)功能下降。LF主要反映交感神經(jīng)活性對心臟的調(diào)節(jié)功能；為副交HF則通常作感神經(jīng)心臟活性的指標(biāo)；LF/HF則反映自主神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)的平衡狀態(tài)，LF+HF則反映植物神經(jīng)總的張力〔7〕。HRV在2型糖尿病患者中發(fā)生改變，甚至早在冠心病出現(xiàn)癥狀前即已經(jīng)出現(xiàn)下降〔8〕。在伴有心臟事件的心絞痛患者中LF/HF比值顯著增高，提示該群體中自主神經(jīng)功能失調(diào),以交感活性的增高為顯著,而交感過度激活可導(dǎo)致致命性心律失常發(fā)作。因此，自主神經(jīng)系統(tǒng)與術(shù)中惡性心律失常，心性猝死密切相關(guān)。因此，在了解藥物對自主神經(jīng)的影響情況后,麻醉中通過監(jiān)測HRV來掌握靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用時機(jī)，從而達(dá)到既取得良好的麻醉質(zhì)量，又避免過度抑制2型糖尿病患者的心血管調(diào)節(jié)能力,提高麻醉的安全性。

利多卡因作為一種局部麻醉藥，無論在誘導(dǎo)期局部用或靜脈用都有著成功抑制氣管插管時不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)包括血流動力學(xué)波動〔9〕、眼內(nèi)壓〔10〕或顱內(nèi)壓增高〔11〕。Ugur等〔12〕研究了利多卡因?qū)ξ肫叻檎T導(dǎo)的患者校正的QT間期離散度和心率變異性的影響，結(jié)果表明，七氟烷誘導(dǎo)時靜脈給利多卡因氣管插管后LF和HF明顯低于對照組。本研究表明，利多卡因靜注后LF和TP降低，可能與利多卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的下行性抑制有關(guān)。而HF，LF/HF下降不明顯，說明其對自主神經(jīng)功能無明顯干擾，對心臟調(diào)節(jié)平衡狀態(tài)無顯著影響,與其循環(huán)變化相一致。氣管插管后，利多卡因組的LF與LF/HF明顯低于對照組，且氣管插管前后LF/HF無顯著變化說明利多卡因能明顯抑制插管操作引起自主神經(jīng)功能的干擾，有利于維護(hù)老年2型糖尿病患者圍插管期心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。由于LF受外周壓力反射調(diào)節(jié)，而研究結(jié)果靜注利多卡因比對照組LF的影響比較顯著，與利多卡因可能一定程度抑制壓力反射，相應(yīng)降低HRV的功率有關(guān)。氣管插管后兩組HRV指標(biāo)均顯著性升高，提示氣管插管可使交感、迷走神經(jīng)活性、交感/迷走均衡性及自主神經(jīng)總張力顯著升高；就控制氣管插管引起的自主神經(jīng)作用而言靜注利多卡因明顯強(qiáng)于對照組。

上述自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變與患者血壓心率變化基本一致。本研究說明氣管插管可使血壓、心率顯著升高；靜注利多卡因能抑制插管引起的心血管反應(yīng)。

綜上所述，全麻誘導(dǎo)氣管插管期間對老年2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能一定的干擾，靜注利多卡因能明顯抑制插管操作引起自主神經(jīng)功能的干擾，對老年冠心病患圍插管期心臟調(diào)節(jié)平衡狀態(tài)有保護(hù)作用，并能一定程度抑制插管引起的心血管反應(yīng)。

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