高 嵩 劉宗明 劉連昌 李中舉

(吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130012)

低位硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉時，對高齡且合并有心血管疾病的病人常伴有低血壓、心率慢、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生〔1〕。老年患者由于心血管儲備能力降低,重要臟器功能減退,對脫水、失血代償能力較差,加上圍術(shù)期禁食、禁飲引起的機體血容量的變化,使得麻醉誘導(dǎo)期及術(shù)中血流動力學和機體內(nèi)環(huán)境波動劇烈,因此,必須充分重視老年患者圍術(shù)期的液體治療,以確保老年患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期〔2〕。本研究旨在探討鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液用于老年冠心病患者術(shù)前急性血液稀釋前后循環(huán)及血糖的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準,并與患者和或其家屬簽署知情同意書,篩選擇期準備在低位硬膜外麻醉施術(shù)且合并有冠心病的老年患者60例為研究對象(術(shù)前冠心病均得到一定治療，已無明顯臨床癥狀)，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級,年齡65～80歲,體重51～75 kg,男39例,女21例，隨機雙盲分為樂加(L)治療組及對照組(乳酸鈉林格液R組),每組30例。兩組患者年齡、體重、身高、ASA狀態(tài)等均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。排除標準:嚴重心肺功能不全者(心功能>3級)；嚴重的肝腎功能障礙；年齡<65歲或>80歲者；嚴重的高血壓、糖尿病病史者；血紅蛋白(Hb)≤110 g/L,血細胞比容(Hct)≤35%者；術(shù)前電解質(zhì)失衡者；甲狀腺功能低下者；凝血機制障礙者。

表1 患者一般情況比較±s,n=30)

1.2研究方法 所有患者入室后均行心電圖、脈搏血氧飽和度監(jiān)測,局麻下行橈動脈穿刺置管實時監(jiān)測動脈血壓，同時便于各時點抽取血標本用。常規(guī)開放一條路外周靜脈通路,樂加組(L組)靜脈輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,樂加,產(chǎn)品批號:11120142,國藥準字:H20051995)500 ml,30 min內(nèi)輸完,乳酸鈉林格液組(R組)靜脈輸注乳酸鈉林格氏液(湖南金健藥業(yè)有限責任公司,產(chǎn)品批號:11040916,國藥準字:H20066689)500 ml,30 min內(nèi)輸完。后兩組均按5 ml·kg-1·h-1速度輸注對應(yīng)液體維持至手術(shù)結(jié)束。對所有入選患者均采用氣管插管全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼2 μg/kg,依托咪酯1.5～3.5 mg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，行氣管插管后予接麻醉機行機控呼吸,潮氣量8 ml/kg,呼吸頻率10次/min,保持呼氣末CO2分壓為35～45 mmHg。術(shù)中丙泊酚血漿靶控2～4 μg/ml維持鎮(zhèn)靜，按需追加芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨，術(shù)畢意識反射恢復(fù)自然清醒后拔出氣管導(dǎo)管,返回蘇醒室。

1.3監(jiān)測指標 對所有入選患者術(shù)中均持續(xù)測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)；應(yīng)用Solar8 000 M型號監(jiān)測儀監(jiān)測患者心率(HR)和心電圖，兼顧肢體導(dǎo)聯(lián)2個和胸導(dǎo)聯(lián)3個。分別于輸液開始即刻(T0)、輸液開始后30 min(T1)、輸液開始后60 min(T2)共三個時點抽取有創(chuàng)動脈血共3 ml,用于測定血糖濃度值。觀察相應(yīng)數(shù)值變化情況。

2 結(jié) 果

兩組患者血壓〔(136.82±3.04)vs(129.95±2.56)mmHg〕、心率〔(80.46±3.20)vs(76.20±2.68)次/min〕無明顯變化，差異無顯著性(P>0.05)。L組患者心電圖ST-T下降幅度(ST-T下降<0.03 mm)低于R組(P<0.05)。其中，L組心電圖ST-T無明顯下降者共55例(92%)；R組心電圖ST-T無明顯下降者共15例(38%)。兩組內(nèi)血糖濃度值在T1、T2均較T0升高(P<0.05)；在T0比較無顯著性差異,L組在T1、T2均較R組略升高,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

實施圍術(shù)期液體管理對于減少手術(shù)并發(fā)癥，保障手術(shù)患者圍術(shù)期安全至關(guān)重要。輸液的重要目的是保持與氧耗相應(yīng)的氧供。靜脈輸液可增加心臟前負荷，從而提高心輸出量。對于由血管擴張和心肌抑制所致的低血壓，還應(yīng)適當結(jié)合升壓藥物的應(yīng)用，從而更好地維持麻醉手術(shù)期的血流動力學的平穩(wěn)。70歲以后的老年患者機體組織器官功能發(fā)生退變，重要臟器功能減退，常有慢性基礎(chǔ)疾病，尤其是心血管疾病，導(dǎo)致患者對麻醉和手術(shù)的耐受力較差，麻醉和手術(shù)風險較大〔3〕。術(shù)前禁食、禁飲極易引起血容量不足,由于老年患者心血管儲備能力下降,麻醉藥物對血管床的擴張作用將進一步使得老年患者機體血容量相對不足,加上麻醉藥物對循環(huán)功能的抑制作用,使得老年患者麻醉誘導(dǎo)期及術(shù)中循環(huán)波動劇烈，嚴重者甚至危及病人的生命。可見，圍術(shù)期死亡率和主要發(fā)病率在成年初期后隨著年齡增加而增長，然而衰老相關(guān)的疾病，而非衰老本身主要決定了老年外科手術(shù)人群的發(fā)病率和死亡率〔4〕。

低位硬膜外神經(jīng)阻滯是通過阻滯脊神經(jīng)，從而阻滯交感、感覺、運動神經(jīng)纖維。腹部及以下的手術(shù)選用連續(xù)硬膜外麻醉師安全的，連續(xù)硬膜外麻醉和腰麻可使深靜脈血栓的發(fā)生率分別減低20%和40%〔1〕。李向榮等〔5〕對連續(xù)硬膜外麻醉及連續(xù)腰麻進行比較后發(fā)現(xiàn)：連續(xù)硬膜外麻醉可以減少患者術(shù)中心肌缺血，對心臟有保護作用，術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛，有利于老年患者康復(fù)。對老年患者的麻醉應(yīng)先給予一定量的晶體液行液體稀釋治療,以維持老年患者圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，而晶體電解質(zhì)溶液則是圍術(shù)期輸注的主要液體,用以補充功能性細胞外液、電解質(zhì)及一定的血容量。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液其主要成分為每1 000 ml液體中含氯化鈉6.372 g,氯化鉀0.30 g,氯化鎂0.204 g,醋酸鈉2.052 g,枸櫞酸鈉0.588 g,葡萄糖酸鈣0.672 g,葡萄糖10 g。與傳統(tǒng)的乳酸鈉林格氏液相比,更接近正常機體細胞外液水平,更適合作為術(shù)中細胞外液代用品使用。本研究結(jié)果顯示:(1)應(yīng)用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液和乳酸鈉林格氏液對老年患者圍術(shù)期行液體治療是安全可行的。(2)輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液能夠改善微循環(huán)，還可提高老年患者循環(huán)代償能力,符合液體治療血液稀釋的目的。(3)鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液雖然為含糖溶液,但其濃度僅為1%,與乳酸鈉林格液相比,并沒有顯著增加血糖水平。老年患者圍術(shù)期血糖控制良好是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵〔6〕。本研究中兩組患者血糖濃度值均有升高,但不顯著,說明血糖水平的變化可能是由于麻醉及手術(shù)應(yīng)激所引起神經(jīng)、內(nèi)分泌作用的增強導(dǎo)致應(yīng)激性血糖濃度升高。

鎂離子是人體內(nèi)最重要的離子之一,含量僅次于鉀離子位居第二位。血鎂異常時容易導(dǎo)致血管功能紊亂,如低鎂血癥時血管內(nèi)皮細胞功能紊亂,可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞脂質(zhì)代謝障礙、低密度脂蛋白氧化修飾增強及激活巨核細胞等,最終形成動脈粥樣硬化鍵〔7〕。血鎂對于維持老年患者機體正常的生理功能的至關(guān)重要。本研究表明輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液比乳酸鈉林格氏液維持老年患者血鎂更穩(wěn)定。

4 參考文獻

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