崔麗娟 周 盈 吳淋淋 劉樹軍

(吉林省人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 130021)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，具有獨(dú)特的病理改變和臨床特點(diǎn)〔1〕，也是逐漸成為終末期腎病的主要原因；但并不是所有2型糖尿病(T2DM)患者的腎損傷都為DN〔2〕。有的T2DM患者腎損傷是在DM基礎(chǔ)上合并其他腎臟病變，而有的與DM無關(guān)，這就是非糖尿病性腎病(NDRD)〔3〕，包括糖尿病合并非糖尿病腎病(DM+NDRD)和糖尿病腎病合并非糖尿病腎病(DN+NDRD)。本文探討中老年T2DM 伴腎損傷患者的臨床及病理特點(diǎn)，以便指導(dǎo)臨床治療及評(píng)估預(yù)后。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2006年1月至2014年5月間我科(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科)收住院行腎穿刺活檢的中老年T2DM伴腎損傷患者108例，男65例，女43例。根據(jù)腎穿刺活檢病理結(jié)果分為單純DN組、DM+NDRD組、DN+NDRD組。DN組69例，男42例，女27例，年齡49～79〔平均(54.9±12.3)〕歲；DM+NDRD組30例，男18例，女12例，年齡46～74〔平均(53.2±15.8)〕歲；DN+NDRD組9例，男5例，女4例，年齡47～77〔平均(49.8±13.6)〕歲。

1.2方法 查閱所有患者的病歷資料，收集并記錄患者的性別、年齡、糖尿病病史、腎臟病病史、血尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、離子、糖化血紅蛋白(HbA1c)、24 h尿蛋白定量(24 h-UP)、腎小球?yàn)V過率(GFR)、血壓、DM視網(wǎng)膜病變(DR)、雙腎彩超及免疫常規(guī)檢查等指標(biāo)。

1.3T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)及腎穿刺活檢指征 T2DM的診斷均符合1997年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)的標(biāo)準(zhǔn)。腎穿刺活檢指征〔4,5〕：①腎小球源性血尿；②糖尿病史>5年，有大量蛋白尿出現(xiàn)而血壓不升高；③糖尿病史<5年，但24 h尿蛋白定量>0.5 g；④腎功能減退與糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷時(shí)間不相符。

1.4腎臟組織病理學(xué)檢查及病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎穿刺取出組織分別做石蠟切片染色(HE、PAS、PAM、MASSON)、免疫熒光染色和電鏡檢查。病理診斷參照2001年全國腎活檢病理診斷研討會(huì)上制定的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

108例中老年T2DM伴腎損傷患者腎穿刺病理類型分布：DN 69例(63.89%)，DM+NDRD 30例(27.78%)，DN+NDRD 9例(8.33%)。在69例DN患者中，糖尿病史>5年55例(79.71%)，<5年14例(20.29%)；30例DM+NDRD中，糖尿病史<5年25例(83.33%)，>5年5例(16.67%)。三組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較見表1。

69例DN病理類型分布，結(jié)節(jié)型腎小球硬化15例(21.74%)，彌漫型腎小球硬化47例(68.12%)，腎小管間質(zhì)病變5例(7.25%)，只出入小球動(dòng)脈透明變性2例(2.89%)。39例T2DM伴腎損傷患者NDRD病理類型分布，見表2。

表1 各組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較±s)

表2 39例T2DM伴腎損傷患者NDRD病理類型分布〔n(%)〕

3 討 論

糖尿病在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢〔6〕。T2DM患者出現(xiàn)腎損傷,并非都是DN,而是有合并非糖尿病性腎病(DM+NDRD及DN+NDRD)的可能，而且它們的臨床表現(xiàn)、病理特征、治療及預(yù)后也不同〔7〕，因此對(duì)他們之間的鑒別診斷至關(guān)重要，而依目前的研究現(xiàn)狀，鑒別診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”就是腎穿刺活檢〔8〕。

文獻(xiàn)報(bào)道〔9〕，T2DM伴腎損傷的DM+NDRD和DN+NDRD比例為12%～72.5%不等。本研究結(jié)果可見，DM病史<5年的中老年T2DM伴腎損傷的患者應(yīng)考慮存在DM+NDRD的可能，相反，>5年的應(yīng)考慮DN及DN+NDRD的存在。HbA1c越高，DN的可能性就越大。DR是目前公認(rèn)的DN相關(guān)因子〔9〕，本研究提示，發(fā)現(xiàn)中老年T2DM伴腎損傷患者有DR的存在，應(yīng)高度警惕發(fā)生DN的可能。由于DN往往發(fā)生于DM病史5年以后，DN組患者的GFR明顯低于DM+NDRD組和DN+NDRD組，而血清肌酐明顯高于其他兩組。文獻(xiàn)報(bào)道〔10〕,T2DM伴腎損傷患者早期即出現(xiàn)較嚴(yán)重的血尿癥狀，本研究與文獻(xiàn)吻合。另外，本研究中，高血壓發(fā)生率DN組明顯高于DM+NDRD組和DN+NDRD組，與有關(guān)文獻(xiàn)〔4〕一致。

中老年T2DM伴腎損傷患者DM+NDRD組和DN+NDRD組腎穿刺活檢病理類型較多，幾乎包括了所有原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病的病理類型，最常見的病理類型是IgA腎病，其次是膜性腎病、系膜增生性病變和局灶節(jié)段性腎小球硬化。而DN組病理類型相對(duì)單一，最多的是彌漫型腎小球硬化，其次是結(jié)節(jié)型腎小球硬化。

4 參考文獻(xiàn)

1王永麗，楊秀勇.2 型糖尿病合并腎臟損害臨床病理特點(diǎn)分析〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013；32(15)：103-4.

2潘文波，田向輝，吳淋淋，等.疑似合并非糖尿病腎病的2型糖尿病臨床及病理分析〔J〕.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013；17(9)：1704-5.

3吳 欣，蔣文勇，王 強(qiáng).2型糖尿病合并腎臟損害25例臨床病理特點(diǎn)分析〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012；28(2)：163-4.

4黃 俊,劉 芳,謝林伸，等.2型糖尿病合并腎損傷臨床和腎臟病理分析〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2010；25(3)：500-3.

5陳 靖.糖尿病腎病早期診斷及腎活檢指征〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2011；20(4):349-51.

6劉笑芬，孔耀中，甘 寧，等.2型糖尿病患者伴腎臟損害的腎活檢指征分析〔J〕.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013；34(12)：918-20.

7趙春梅，哀宏偉.2型糖尿病患者并發(fā)非糖尿病性腎臟病變的病例特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013；11(5)：427-8.

8陳金成，馮志紅，張 穎，等.2型糖尿病合并非糖尿病腎損害21例分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012；18(4)：38.

9沈洲姬，李 華，葉有新，等.2型糖尿病合并非糖尿病腎病的研究〔J〕.中國糖尿病雜志，2012；20(5)：357-9.

10黃玉宇，王衍慧，傅明捷，等.2型糖尿病合并慢性腎臟病的臨床病理特點(diǎn)及其損傷機(jī)制〔J〕.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2011;11(7)：756-8.