樊黎麗

(河南省中醫(yī)院呼吸肺病科，河南 鄭州 450002)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是重癥監(jiān)護室機械通氣患者中發(fā)病率較高的并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致患者死亡的重要原因〔1〕?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，易造成脫機困難，不僅加長住院時間，而且增加患者的經(jīng)濟負擔，嚴重者威脅患者生命，甚至死亡。由于VAP的致病菌、臨床診斷與一般的肺炎有所區(qū)別，加上其病死率高，近年來國內(nèi)外對VAP的研究受到廣泛的重視〔2〕。本文對發(fā)生呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎的機械通氣患者進行回顧性分析，探討其對患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2011年6月至2013年6月接受機械通氣治療的患者，所有患者均符合：①病程中發(fā)生呼吸衰竭而接受經(jīng)口氣管插管機械通氣治療；②機械通氣治療時間超過48 h；③符合呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎診斷標準〔3〕，即存在下呼吸道感染、微生物學(xué)檢查陽性、胸片無新的或進行性加重的浸潤影；④發(fā)生呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎后繼發(fā)VAP，診斷標準：胸片檢查可見新的浸潤影，且符合體溫<36.5℃或>38℃；有膿性痰，痰細菌培養(yǎng)陽性；外周血白細胞計數(shù)<1.5×109/L或>10×109/L。排除以下患者：①白細胞<1.0×109/L或中性粒細胞<0.5×109/L；②合并血液系統(tǒng)疾病或伴有腫瘤；③長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。呼吸衰竭病因包括：慢性阻塞性肺疾病急性加重、重癥社區(qū)獲得性肺炎、心源性肺水腫、重癥哮喘。共有68例患者符合條件，其中有27例患者在呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎之后出現(xiàn)了VAP列入VAP組，41例患者未出現(xiàn)VAP列入對照組。兩組在年齡、性別、SAPSⅡ評分、呼吸衰竭病因及并發(fā)癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般臨床資料對比±s)

1.2方法 患者氣管插管成功后，采用同步間歇指令通氣加壓力支持通氣的模式進行機械通氣，此過程中患者取半臥位，呼吸機管路不用常規(guī)更換，只需根據(jù)患者需要進行氣道吸引以清除氣道內(nèi)分泌物，并適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以穩(wěn)定患者情緒。在控制住呼吸衰竭病因，病情有好轉(zhuǎn)及各項呼吸生理指標有所改善后，可擇機撤機。撤機方式為自主呼吸試驗中的低水平壓力支持通氣或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣。患者行氣管插管后，取下呼吸道分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并結(jié)合患者情況應(yīng)用抗生素；其中包括合理應(yīng)用與非合理應(yīng)用兩種情況，前者是指所用抗生素至少有一種對細菌培養(yǎng)陽性的細菌敏感，應(yīng)用劑量及時間符合藥物動力學(xué)及藥效動力學(xué)要求；后者指所用抗生素對對應(yīng)細菌不敏感，或敏感但應(yīng)用劑量及時間不符合要求。所有患者在治療過程中不接受霧化吸入抗生素。

2 結(jié) 果

2.1兩組細菌學(xué)檢查結(jié)果比較 68例患者確診后行下呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)，共分離成功80株致病菌，所占比例最多的細菌前三位分別是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌。有兩種以上細菌混合感染的患者共14例。所有細菌中多重耐藥菌有56株(70%)，VAP組多重耐藥菌分離率及混合感染率均較對照組高(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者預(yù)后比較 27例VAP組患者中有12例(44.4%)接受了合理抗生素用藥，41例對照組患者中有38例(92.7%)接受了抗生素合理用藥，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；VAP組的機械通氣時間(14.2±7.3)d明顯大于對照組的(9.1±6.5)d(t=3.011，P=0.000<0.05)；VAP組的住院時間(17.1±7.9)d明顯大于對照組的(10.2±6.9)d(t=3.802，P=0.000<0.05)；VAP組病死率〔5例(18.5%)〕高于對照組〔1例(2.4%)〕(χ2=5.231,P=0.022)。

表2 兩組細菌學(xué)檢查結(jié)果比較(株)

3 討 論

引起VAP的相關(guān)危險因素有年齡、自身狀況、患慢性肺疾病、機械通氣時間長、消化道細菌易位等，其中，機械通氣時間長是VAP主要危險因素，氣管插管與機械通氣可將VAP發(fā)生風險提高6～20倍，由于肺組織長期處于高氣道壓力，損傷后極易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，增加了肺部感染的可能〔4，5〕。行氣管插管時，鼻咽部細菌很容易被帶入下呼吸道，而插管后細菌和分泌物的排出受到了影響，且在聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，給予氣管導(dǎo)管吸痰等措施后降低了咳嗽反射，使呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎發(fā)生率大大增高〔6，7〕。另外，經(jīng)氣管吸引分泌物，采用嵌入式霧化吸入器等措施亦可造成下呼吸道細菌定植，細菌增殖誘發(fā)炎癥，逐步進展為呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎或VAP。呼吸機相關(guān)性疾病的發(fā)生是呈遞進式的，首先有下呼吸道細菌的定植，而后進展為呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎，當氣管、支氣管黏膜炎癥或膿性分泌物增加，下呼吸道防御機制受到破壞，最終可發(fā)展為VAP〔8〕。

在臨床實踐及科學(xué)研究中，普遍將臨床癥狀、痰細菌培養(yǎng)陽性、無影像學(xué)改變作為呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎的診斷標準，亦有學(xué)者指出外周血白細胞計數(shù)作為診斷標準更有價值，但總的來說臨床癥狀和體征及影像學(xué)改變更有助于區(qū)分下呼吸道細菌的定植及感染。對此類患者是否應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療，目前界內(nèi)意見尚未達成一致，有治療指南明確指出對于社區(qū)獲得性感染，無基礎(chǔ)疾病的非復(fù)雜性氣管支氣管炎并不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素，且有小樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)接受充分與不充分抗生素治療的患者，在機械通氣時間、住院時間及病死率上比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。但也有人通過大樣本隊列研究后發(fā)現(xiàn)接受抗生素治療后的患者病死率降低，并認為早期準確診斷并及時予抗生素治療可避免呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎進展為VAP，進而有效改善患者預(yù)后〔3，9，10〕。

本組研究提示VAP的發(fā)生與未能早期予合理抗生素治療有關(guān)，可見早期給予合理抗生素治療有助于控制呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎的進展，降低其轉(zhuǎn)為VAP的危險度，對提高患者預(yù)后意義較大。

4 參考文獻

1費曉云，胡必杰，陳雪華，等.呼吸機相關(guān)性肺炎初始抗菌藥物選擇與預(yù)后的相關(guān)性研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011；21(12)：2573-5.

2梁英英，錢小毛.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析〔J〕. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010；20(6)：799-800.

3王建中，李 堅，魏建軍，等.呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎對機械通氣患者預(yù)后的影響〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2012；32(8)：682-5.

4陳谷霖，吳紅麗，何耀琴，等.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥監(jiān)測〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011；21(6)：1244-6.

5毛彥華，劉錦銘.呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011；21(12)：2438-40.

6陳敏華，孫仁華，倪 銀.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎感染高危因素的探討〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011；21(17)：3590-2.

7于洪濤，賈金廣，王 敏，等.呼吸重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011；10(1)：69-71.

8蔣彩芬.呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素的研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012；22(7)：1353-4.

9劉曉麗，孫鐵英.呼吸機相關(guān)性下呼吸道感染研究的最新進展〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012；35(12)：919-21.

10蔡學(xué)究，張德明，李志斌，等.呼吸機相關(guān)性肺炎研究進展〔J〕.人民軍醫(yī)，2011；54(1)：62-3.