馮 俏 金 奕 周官恩 王春梅

(延安大學醫(yī)學院，陜西 延安 716000)

非癡呆認知障礙(CIND)由加拿大健康與老化研究協(xié)會(CSHA)提出，泛指從輕度到重度但不符合癡呆的一種認知損害〔1〕。與要求基本日常生活活動能力(ADL)保持完整及以記憶力損傷為主的輕度認知障礙(MCI)不同的是腦卒中后CIND主要表現(xiàn)為注意力、執(zhí)行功能、記憶和語言等多個認知域的受損〔2〕，ADL有不同程度的受累，降低患者的生活質(zhì)量〔3〕，有更大的風險發(fā)展為癡呆〔4〕。當前對于認知干預的研究多集中在MCI或癡呆患者人群，針對認知功能的效果進行評定〔5，6〕。本研究旨在探討護士主導的強化認知干預模式對腦卒中后CIND患者認知功能及日常生活能力等的療效。

1 對象與方法

1.1對象 2011年4月至2012年7月在某三級甲等醫(yī)院腦卒中單元連續(xù)住院的腦卒中后CIND患者60例，其中實驗組與對照組各30例。實驗組男21例，女9例，對照組男22例，女8例(χ2=0.28，P=0.77)；實驗組平均年齡(63.37±7.65)歲，對照組(62.01±7.81)歲(t=0.69，P=0.49)；實驗組和對照組受教育年限(9.87±2.86)、(9.33±2.37)年(t=0.79，P=0.44)。實驗組腦梗死25例，腦出血5例，對照組腦梗死 24例，腦出血6例(χ2=0.33，P=0.74)；腦卒中部位：實驗組中左側(cè)19例，右側(cè)11例，對照組中左側(cè)20例，右側(cè)10例(χ2=0.27，P=0.78)；實驗組/對照組冠心病8/7例，糖尿病9/10例，高血壓25/23例，高脂血癥10/9例，吸煙15/14例，飲酒7/8例。實驗組與對照組簡易智能量表(MMSE)評分〔(24.97±2.69)、(24.10±2.51)分，t=1.29，P=0.20〕無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①發(fā)病時間在4 w以內(nèi)，經(jīng)CT/MRI檢查證實為首次腦卒中，符合1996年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管病診斷要點》中關于腦卒中的診斷標準；②認知評定：蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分≥26分，若受教育年限≤12年，則加1分，MMSE〔7〕評分≥24分，同時結合患者臨床表現(xiàn)，證實CIND存在；③腦卒中前無明顯的認知功能障礙和精神疾病史；④有條件隨訪，知情同意。排除標準：嚴重失語、意識障礙、雙側(cè)上肢癱瘓、聾啞人、視力差或盲人、伴有其他臟器嚴重疾病的患者、身體虛弱或其他情況不能耐受或測試不合作者。

1.2研究工具 ①患者一般情況調(diào)查表,由研究者自行設計，主要收集社會人口學資料：年齡、性別、教育程度、腦卒中類型、部位及危險因素等。②腦卒中后CIND患者指導手冊由研究者制定，主要分為四個模塊：如腦卒中后出現(xiàn)認知功能損害的類型、原因及危害；認知功能康復訓練的重要性及訓練方法；肢體功能康復訓練的重要性、訓練方法及早期康復訓練的注意事項等。此外，為患者提供腦卒中的危險因素及相關的預防措施。③認知功能訓練時間/項目記錄單由研究者設計，正反面表格的形式，正面用于記錄患者1 w內(nèi)每次認知功能訓練的時間/項目；另一面用于記錄患者認知功能訓練后的主觀感受及反饋內(nèi)容(患者和家屬均可記錄)。認知功能訓練時間/項目記錄單不作為結果評價指標，僅用于了解患者訓練進度及存在的問題，以便研究者給予及時地解決。

1.3干預方法 對照組接受神經(jīng)內(nèi)科護士給予的常規(guī)護理宣教(主要包括腦卒中的危險因素、預防措施、健康飲食和早期鍛煉等)及康復師給予的常規(guī)康復訓練，主要包括肢體的正確擺放、被動活動，床上主動活動及日常生活活動能力訓練〔以Barthel指數(shù)(BI)量表中的10項基本ADL項目為重要內(nèi)容〕。指導時間為住院期間、隨訪和復診時。實驗結束后立即為其實施與對照組相同的干預。試驗組除上述干預外，還接受由護士提供的強化認知訓練。具體包括：

1.3.1干預內(nèi)容 ①健康知識指導：采用發(fā)放健康宣教材料，即給每位研究對象或家屬發(fā)放一份健康指導手冊，干預期間每2 w發(fā)放認知功能訓練時間/項目記錄單；②認知功能訓練：主要包括一系列標準化工作任務，根據(jù)評估所得的特定損傷認知域進行指導性訓練(如記憶力訓練、注意力訓練、視覺空間結構能力訓練、計算力訓練、執(zhí)行功能和解決問題的能力訓練、定向力訓練和語言與交流能力訓練等)，其中，作為認知功能基礎的注意力和記憶力，每位患者都進行這兩項訓練。

1.3.2干預時間 持續(xù)干預12 w，包括6 w強化訓練期(住院期間，1次/d，出院后3次/w，120 min/次，其中知識講解30 min，訓練、答疑、討論共90 min)和6 w的鞏固訓練期(每周入戶隨訪訓練1次，120 min/次，內(nèi)容同上，每周電話隨訪1次，通過腦卒中隨訪辦公室進行電話溝通，每次40 min，與患者或照顧者對近期的訓練相關事項進行討論和指導)。

1.3.3干預方式 住院期間：通過床旁指導進行“一對一”訓練及住院期間、出院前及出院后1、2個月通過幻燈片向患者或家屬進行集中授課1次，40 min/次，主要內(nèi)容與指導手冊一致。①照顧者參與：即對照顧者進行培訓，以便于在患者出院后對其進行監(jiān)督和指導；②與患者共同制定康復計劃：在實驗前，依據(jù)患者損傷的認知域，結合其文化程度、個人喜好及家屬照顧能力等共同制定鍛煉計劃，并根據(jù)記錄單的反饋內(nèi)容及時修改計劃，以保證計劃的落實；③出院后隨訪：利用家庭訪視、電話隨訪和門診復診等形式給以具體的指導，保證干預的連續(xù)性，提高患者的依從性。

1.4評定方法 患者入院后經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物和康復治療，病情穩(wěn)定適合時，采用MMSE、MoCA、BI和美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)作為評分標準，分別在基線水平、訓練6 w及12 w時進行相應的評定(MMSE僅在初次篩選時評定)。所有評定由統(tǒng)一培訓的專人完成，評定者未被告知患者分組情況，也不參與干預治療，實行盲法評測。

1.4.1認知功能 采用Nasreddine 等〔8〕編制的MoCA進行評價，該量表通過11項內(nèi)容對8個認知域進行評估，分別為視空間與執(zhí)行功能(交替連線、立方體、鐘表)、語言功能(命名、句子復述、詞語流暢性)、注意力(注意、集中、警覺性)計算力、抽象思維、記憶力(延遲回憶)和定向力?？偡?～30分，≥26分為認知正常，若受教育年限≤12年，則分界值為25分，分數(shù)越高，說明認知功能越好。MoCA對非癡呆認知障礙的靈敏度為90%，具有較高的重測信度，兩次測試的相關系數(shù)為0.92，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α系數(shù)0.83。

1.4.2ADL評定 采用BI〔9〕進行評價，該量表包括進食、洗澡、穿衣、大小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10項內(nèi)容?？偡?～100分，≥95分為完全獨立，輕度依賴75～94分，中度依賴50～74分，重度依賴21～49分，完全依賴≤20分。中文版BI內(nèi)容一致性信度Cronbach α系數(shù)>0.92，重測信度系數(shù)>0.82。其各時間點的累計貢獻范圍為75.03%～76.49%，顯示了較好的效度。

1.4.3神經(jīng)功能缺損程度 采用NIHSS〔10〕進行評價，總分0～45分，分為輕(0～15 分)、中(16～30 分)、重型(31～45 分)3個等級。該量表反映神經(jīng)功能缺損的所有水平，具有較好的信度和效度。

1.5統(tǒng)計分析 應用SPSS16.0軟件進行t和χ2檢驗及重復測量的方差分析。

2 結 果

實驗后6及12 w，實驗組MoCA、BI評分逐漸提高，與對照組有顯著差異(P<0.01)；MoCA及BI隨時間的推移，呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(P<0.001)；而且，干預方法與干預時間在以上兩項存在交互效應(P<0.001)。實驗后12 w，實驗組NIHSS評分與對照組有顯著差異(P<0.05)，但實驗后6 w兩組差異不顯著(P>0.05)；兩組NIHSS實驗前后處于穩(wěn)定好轉(zhuǎn)水平，隨著時間的變化有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；而且存在交互作用(P<0.001)。見表1。

表1 實驗前后兩組各評價指標的比較±s，n=30)

3 討 論

本研究中，篩查出的腦卒中后CIND患者占腦卒中患者的20.2%(60/297)，高于Serrano等〔11〕研究中提出的9.3%～19.6%。本研究結果表明護士主導的強化認知干預模式顯著提高了CIND患者的認知功能，并在一定程度上改善了患者的ADL能力；與Kurz等〔12〕和Talassi等〔13〕研究結果一致。但Barker-Collo等〔14〕的研究中，康復師通過對腦卒中后注意力損傷患者進行單項的認知功能訓練后發(fā)現(xiàn)，認知功能在兩組間比較差異有顯著性，而對實驗后6個月的ADL能力兩組差異無統(tǒng)計學意義。這可能與本研究中實驗組患者不只接受單一的認知功能訓練有關，表明認知能力與ADL能力的提高是相互促進的。研究表明〔15〕，認知功能與人的行為能力顯著相關，腦卒中后認知功能損害將嚴重阻礙一個人的獨立生活能力。因此，建議把認知康復訓練視為神經(jīng)康復的組成部分納入其中，形成良性循環(huán)的作用，而不是僅僅重視肢體功能的康復或者單一的認知功能訓練。

本研究表明腦卒中后CIND患者存在一定的神經(jīng)功能自然恢復能力，這與入院后的治療及腦卒中區(qū)域水腫消退、側(cè)支循環(huán)代償以及半暗區(qū)“休克”神經(jīng)細胞的恢復能力有關〔16〕。在自然恢復的基礎上，護士給予的強化認知訓練指導能改善患者神經(jīng)功能，但需要較長時間的干預。

綜上，干預開始的時間是一個很重要的因素，而且肢體和認知相結合的鍛煉模式是相互促進的。短時間內(nèi)收到良好效果的干預模式，反而能促進其被引進成為常規(guī)護理的一部分。

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