陳政華

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院普外科，山東 煙臺(tái) 264100)

急性膽囊炎是普外科的常見(jiàn)急腹癥，其發(fā)病原因80%是膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊管梗阻所致。主要的臨床表現(xiàn)為腹陣發(fā)性絞痛，觸痛以及腹肌強(qiáng)直，大部分病人合并有膽囊結(jié)石〔1〕。急性重癥膽囊炎具有高的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，加之高齡患者常合并有嚴(yán)重的腦血管疾病、糖尿病等內(nèi)科疾病，所以選擇及時(shí)有效的治療方案是治療高齡急性膽囊炎的關(guān)鍵點(diǎn)〔2〕。本文旨在探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院普外科2011年6月到2013年8月的80例急性重癥膽囊炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①都經(jīng)過(guò)明確的診斷，并且以前可能患有慢性的膽囊炎。②不患其他重大的并發(fā)癥或者并發(fā)癥，或者內(nèi)分泌性疾病，未服用可能對(duì)研究的指標(biāo)有影響的藥物。③符合倫理道德，家屬或者患者簽署了知情同意書(shū)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重要的器官衰竭性疾病，或內(nèi)分泌性疾病，如：肝腎衰竭、糖尿病等；②正在服用可能影響研究效果和結(jié)局的藥物的患者，或有禁忌證的患者；③凡對(duì)試驗(yàn)的調(diào)查研究不依從、不配合、容易產(chǎn)生失訪的以及拒絕參加試驗(yàn)者；④試驗(yàn)過(guò)程中不按照規(guī)定進(jìn)行檢查，或在治療過(guò)程中采用其他的治療措施的患者。其中男47例，女33例，年齡60～75〔平均(65.45±4.79)〕歲，發(fā)病時(shí)間2～48 h，平均(24.56±9.98)h，所有的患者都經(jīng)過(guò)臨床癥狀，CT或者超聲檢查確診，所有的患者都診斷具有結(jié)石。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，兩組的性別、年齡、病程、體重以及入院體溫等一般情況之間的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組之間具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料的比較±s)

1.2研究方法 試驗(yàn)組：患者都在12 h內(nèi)，在B超的導(dǎo)引下，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺。選擇右側(cè)的鎖骨中線與腋前線之間合適的位置實(shí)施麻醉后，膽囊前緣一般離肝臟有2 cm左右，穿刺部位在膽囊與肝臟最緊密的部位，大概在膽囊頸部體位，穿刺時(shí)要注意不要傷到肝臟，穿刺時(shí)囑患者均勻呼吸，進(jìn)入膽囊腔后，回抽確認(rèn)為膽汁，將套管推入膽囊腔，防止8F豬尾巴導(dǎo)管，留置深度5 cm左右，把套管縫扎固定于皮膚上，另一端接上引流袋?；颊叽┐毯? h禁食，臥床3 d左右，此間可以利用0.9%氯化鈉沖洗，保持導(dǎo)流的通暢。同時(shí)時(shí)刻觀察患者的生命體征，等到患者臨床表現(xiàn)改善后，實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除。對(duì)照組：給予急性腹腔鏡膽囊切除術(shù)。兩組患者都同時(shí)補(bǔ)液以及防感染的措施。

1.3研究指標(biāo) 入院調(diào)理時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臨床表現(xiàn)改善時(shí)間(凝血功能、白細(xì)胞、體溫)、兩組患者治療過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)的比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中治療情況和治療效果的比較 試驗(yàn)組入院調(diào)理時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量以及住院時(shí)間手術(shù)指標(biāo)明顯少于或者低于對(duì)照組(均P<0.05)。試驗(yàn)組體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間等明顯少于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中治療情況和治療效果的比較±s,n=40)

2.2兩組發(fā)生不良反應(yīng)的比較 兩組的不良反應(yīng)主要有感染、消化道出血、疝氣、肝臟損傷、膽瘺以及腸穿孔等。試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率為12.5%，明顯低于對(duì)照組32.5%(χ2=4.322,P=0.038)，見(jiàn)表3。

表3 兩組發(fā)生不良反應(yīng)的比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

急性重癥膽囊炎發(fā)生的主要原因是膽囊管梗阻導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積,導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖,黏膜充血水腫。急性膽囊炎主要臨床癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱?；颊弑憩F(xiàn)為右上腹壓痛，約25%的患者可觸及腫大膽囊，患者在深吸氣或咳嗽時(shí)，放于右肋下的手指會(huì)觸到腫大的膽囊，患者會(huì)因疼痛突然終止吸氣，右上腹有壓痛、肌緊張及反跳痛，當(dāng)膽囊穿孔后會(huì)出現(xiàn)全腹的炎癥；全身檢查患者可出現(xiàn)鞏膜黃染，有體溫升高，脈搏加快，呼吸加快，血壓下降等，如出現(xiàn)膽囊穿孔，炎癥加重時(shí)，可表現(xiàn)感染性休克等。急性重癥膽囊炎開(kāi)腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,死亡率達(dá)6%～20%，但如果渡過(guò)急性期，擇期進(jìn)行手術(shù)，死亡率只有0.7%～2%，因此如能解除梗阻,引流出淤積的膽汁，則有助于消除感染〔3，4〕。急性重癥膽囊炎是肝膽外科最嚴(yán)重的急癥，發(fā)作后如不及時(shí)的治療可能就會(huì)有生命危險(xiǎn)，如果是高齡患者，由于隨著年齡的增長(zhǎng)免疫功能就會(huì)逐漸地下降〔5〕，各種器官功能的協(xié)調(diào)性不是很好，一旦發(fā)病就可能會(huì)有意想不到的結(jié)局，所以找到一個(gè)簡(jiǎn)單易行及時(shí)可靠的方法是迫不及待的〔6，7〕。

本文結(jié)果提示經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除較急性重癥膽囊炎切除術(shù)治療高齡急性重癥膽囊炎具有更顯著的優(yōu)越性。而且經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除能更快促進(jìn)患者生命體征的恢復(fù)，具有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床安全性更佳。這與同類(lèi)其他的研究結(jié)論相似〔8～10〕。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎，可以及時(shí)解除膽囊管梗阻，通過(guò)引流可以減少膽囊內(nèi)膽汁淤積，不僅安全有效，而且不良事件發(fā)生率底，在臨床外科治療中值得采用。

4 參考文獻(xiàn)

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10潘 杰,楊 寧,胡立斌,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)治療高齡、危重急性膽囊炎患者〔J〕.中華放射學(xué)雜志,2003;37(10):905-7.