丁 潔

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院老年科，上海 200040)

有研究證實〔1〕，我國腦梗死等心腦血管疾病患者中有63%合并有頸動脈粥樣硬化斑塊形成；而該病理改變可間接反映全身動脈粥樣硬化的程度，并已被證實為腦梗死的重要致病因素之一〔2〕。高血壓和糖尿病作為各種類型腦卒中的獨立危險因素，近年來已受到廣泛關注，高脂血癥也扮演著重要角色，而且這些患者常伴有頸動脈斑塊形成，因此，本研究應用彩色多普勒超聲檢查腦梗死患者的頸動脈，以探討其頸動脈斑塊特征與這些主要危險因素的關系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2012年3月至2014年3月我院老年科收治的150例腦梗死患者，經(jīng)臨床癥狀、頭顱CT或MRI檢查后，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》〔3〕中的診斷標準；排除嚴重感染，嚴重心、肺、肝、腎功能損害，惡性腫瘤，以及其他可能引起凝血機制障礙的疾病，其中男93例，女57例；年齡40～90歲，平均(67.58±9.25)歲；病程1～7 d，平均(1.43±1.20)d；無并發(fā)癥者12例，合并糖尿病者30例，合并高血壓者76例，合并糖尿病和高血壓者32例；血脂異常者77例，血脂正常者73例。將150例患者首選按照是否合并糖尿病和高血壓進行分組，再按照是否合并高脂血癥進行分組。

1.2方法

1.2.1頸動脈超聲檢查 由同一位超聲科專業(yè)醫(yī)生進行操作。受檢者均取平臥頭仰位，采用飛利浦公司HD11XE彩色超聲診斷儀，以標準橫切面、縱切面以及連續(xù)掃查的方法掃描雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉處、椎動脈以及頸內(nèi)動脈起始處。以頸動脈局限性內(nèi)-中膜厚度(IMT)>1.2 mm判斷為頸動脈粥樣硬化性斑塊形成；斑塊表面光滑，呈強回聲為穩(wěn)定斑塊；斑塊表面不光滑且有火山口樣龕影，或呈低回聲，或有提示斑塊內(nèi)出血或潰瘍的血流信號，或偏心指數(shù)>2，以及同時發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊者均為不穩(wěn)定斑塊。

1.2.2實驗室檢查 入院當天所有患者均于靜坐15～30 min后使用水銀血壓計測量右上臂肱動脈血壓，連續(xù)測量3次(每次間隔5 min)后取平均值；所有患者均于入院次日清晨抽取空腹靜脈血檢測空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.3觀察指標 ①比較無并發(fā)癥組、合并高血壓組、合并糖尿病組、合并高血壓和糖尿病組之間，以及血脂異常組和血脂正常組之間頸動脈斑塊檢出率、斑塊穩(wěn)定性、IMT、平均斑塊數(shù)和斑塊積分(采用Crouse法計算〔4〕)的差異。②依據(jù)是否檢出頸動脈斑塊將患者分為兩個亞組，比較血壓、血糖和血脂水平的差異。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行t和χ2檢驗及精確概率法。

2 結(jié) 果

2.1高血壓、糖尿病、高脂血癥與頸動脈斑塊檢出率和穩(wěn)定性的關系 與其余三組比較，無并發(fā)癥組頸動脈斑塊檢出率顯著降低，穩(wěn)定斑塊率顯著升高(P<0.05或P<0.01)，而其余三組之間。比較無差異(P>0.05)。見表1。血脂正常組頸動脈斑塊檢出率顯著低于血脂異常組，而穩(wěn)定斑塊率顯著高于血脂異常組(P<0.01)。見表2。

表1 高血壓、糖尿病與頸動脈斑塊檢出率和穩(wěn)定性的關系〔n(%)〕

2.2高血壓、糖尿病、高脂血癥與頸動脈斑塊特征的關系 無并發(fā)癥組IMT、平均斑塊數(shù)和斑塊積分均顯著小于其余三組，合并高血壓組以及合并糖尿病組上述指標均顯著小于合并高血壓和糖尿病組(P<0.01)。見表3。血脂正常組IMT、平均斑塊數(shù)和斑塊積分均顯著低于血脂異常組(P<0.01)。見表4。

表2 高脂血癥與頸動脈斑塊檢出率和穩(wěn)定性的關系〔n(%)〕

2.3血壓、血糖和血脂水平與頸動脈斑塊形成的關系 未檢出斑塊組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、FBG、TC和LDL-C水平均顯著低于檢出斑塊組(P<0.01)。見表5。

表3 高血壓、糖尿病與頸動脈斑塊特征的關系±s)

表4 高脂血癥與頸動脈斑塊特征的關系±s)

表5 血壓、血糖和血脂水平與頸動脈斑塊形成的關系±s)

3 討 論

腦梗死的發(fā)生以動脈粥樣硬化為病理基礎，而IMT增厚是動脈粥樣硬化的早期指征，動脈斑塊的形成則是動脈粥樣硬化最顯著的標志〔5〕。動脈斑塊形成后可引起血管狹窄，導致局部腦組織血液供應障礙，引發(fā)缺血、缺氧性改變，使腦組織軟化或壞死，因而產(chǎn)生眩暈、言語不利、肢體麻木、運動失靈等相應的臨床癥狀，當斑塊脫落時則會隨血流阻塞腦部血管，引起腦梗死的發(fā)生；若不進行及時而有效的治療，新的動脈斑塊會相繼形成，或者栓子脫落后引發(fā)動脈栓塞，造成近端或遠端肢體或臟器缺血以致壞死，最終威脅生命。

腦梗死的主要危險因素包括年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，這些因素均在一定程度上參與了動脈粥樣硬化斑塊的形成。國內(nèi)已有一些研究對高血壓、糖尿病和高脂血癥對腦梗死患者頸動脈斑塊的影響進行了分析。陳瑞英等〔1〕的研究表明，高血壓和脂質(zhì)代謝異常是頸動脈斑塊形成的重要危險因素。冉莉等〔6〕的報道顯示，與血壓正常者相比，高血壓患者和高血壓合并腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的程度顯著升高，而高血壓合并腦梗死患者腦梗死的發(fā)生不僅與頸動脈粥樣硬化程度相關，還與斑塊的脫落密切相關。易建等〔7〕的研究則證實，糖尿病與頸動脈IMT增厚、斑塊形成等改變密切相關，從而增加腦梗死的發(fā)病率。

頸動脈是全身動脈系統(tǒng)的重要部分，對該部位粥樣硬化程度的檢測可評估全身動脈的病變。頸動脈超聲檢查在近年來廣泛應用于臨床，它具有無創(chuàng)、簡便、重復性好、安全性高的優(yōu)勢，且與頸動脈造影的符合率在90%以上，適合絕大多數(shù)人群。本研究應用頸動脈超聲檢查不同并發(fā)癥的腦梗死患者，比較各組間頸動脈斑塊特征的差異，結(jié)果顯示，合并高血壓、糖尿病者動脈粥樣硬化程度均顯著高于無并發(fā)癥者。高血壓患者由于血管高壓的長期影響，血管壁的切應力和張力等均發(fā)生不同程度的變化，從而興奮交感神經(jīng)，使去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ的釋放量顯著上升，內(nèi)皮細胞因此而受到損傷，導致內(nèi)膜下組織暴露，血小板黏附并聚集于內(nèi)膜上，最終形成斑塊，誘發(fā)或加重腦梗死，而且隨著高血壓的程度加重，斑塊形成和破裂脫落的概率上升。糖代謝異常也是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要因素，其作用機制較多：長期高血糖可顯著影響血脂代謝，使血清TG等水平升高，形成高脂血癥，促進動脈粥樣硬化的形成；機體凝血機制發(fā)生障礙，血小板聚集增多，使得血小板與膠原纖維的黏著性提高，從而增加脂質(zhì)含量，加速斑塊形成；糖尿病患者動脈壁的酸性黏多糖代謝可發(fā)生異常，從而增加不全硫酸鹽黏多糖的合成量，使血漿脂蛋白在動脈壁的沉積量顯著增加，從而誘發(fā)動脈粥樣硬化；另外，糖尿病性微血管病變以及糖尿病性高血壓等均可使血管發(fā)生退行性病變，使血管壁變厚變硬，失去正常的彈性，管腔進一步狹窄，從而誘發(fā)動脈粥樣硬化的發(fā)生。還有研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，糖尿病患者常合并有內(nèi)源性胰島素水平的增高，可刺激血管平滑肌細胞增生，導致動脈粥樣硬化的形成。因此，高血壓、糖尿病均是誘發(fā)和加速頸動脈斑塊形成的重要危險因素。

本研究中，與血脂正常組相比，血脂異常組的動脈斑塊檢出率、IMT、斑塊數(shù)量和積分均顯著升高，但斑塊穩(wěn)定性顯著下降，說明血脂異常是導致頸動脈斑塊不穩(wěn)定的基礎。在血脂水平與頸動脈斑塊形成的相關性研究中，我們發(fā)現(xiàn)，TC和LDL-C在動脈粥樣硬化的發(fā)展中扮演著重要角色。頸動脈斑塊形成早期，血壓升高或血管局部解剖發(fā)生改變可引起血流動力學障礙，血流在高剪切力區(qū)域?qū)ρ鼙诘臎_力較大，可損傷內(nèi)皮細胞，從而產(chǎn)生多種細胞因子，增加內(nèi)膜通透性，使得血漿中的脂蛋白，尤其是LDL-C，其顆粒較小，更容易通過內(nèi)膜浸潤至內(nèi)皮下，從而發(fā)生沉積和氧化修飾作用，形成ox-LDL，進一步加速內(nèi)皮細胞損傷，并誘導趨化因子、自由基等物質(zhì)的產(chǎn)生以介導單核巨噬細胞進入動脈壁的過程〔9〕。另外，機體一氧化氮的含量隨著內(nèi)皮細胞的損傷而逐漸減少，血管收縮力增加，血管平滑肌細胞遷移至動脈中膜，形成平滑肌源性泡沫細胞，這些細胞在發(fā)生融合反應后形成脂質(zhì)條紋，增加動脈壁的厚度，使管腔狹窄，血管阻力增加，最終形成動脈斑塊。

綜上所述，高血壓、糖尿病和高脂血癥是導致動脈粥樣硬化斑塊形成以及加重其程度和不穩(wěn)定性的重要危險因素。臨床研究已證實〔10〕，動脈斑塊的不穩(wěn)定脫落或破裂均可以誘發(fā)或加重腦梗死，因此，對于合并相關危險因素的患者，應加強頸動脈超聲的檢查，以及時監(jiān)測頸動脈斑塊的形成和變化，良好地控制腦梗死的發(fā)生與進展，提高生活質(zhì)量。

4 參考文獻

1陳瑞英,高素玲,鄭清存. 頸動脈粥樣硬化斑塊與急性腦梗死患者血脂、血壓的相關性研究〔J〕. 中國老年學雜志,2011;31(12): 2220-1.

2于 峰,姚曉霞,韓伏蒞. 頸動脈、股動脈粥樣硬化及其相關因素與腦梗死的關系〔J〕. 蚌埠醫(yī)學院學報,2012;37(1): 43-5.

3中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,2010;43(2): 146-53.

4Peters SA,Dogan S,Meijer R,etal. The use of plaque score measurements to assess changes in atherosclerotic plaque burden induced by lipid-lowering therapy over time: the METEOR study〔J〕. J Atheroscler Thromb,2011;18(9):784-95.

5馮文霞,宋福聰,呂 洲,等. 急性腦梗死患者頸動脈斑塊及相關危險因素分析〔J〕. 河北醫(yī)藥,2012;34(21): 3245-6.

6冉 莉,覃和平,梁 筠. 高血壓及高血壓合并腦梗死與頸動脈粥樣硬化的相關性分析〔J〕. 重慶醫(yī)學,2014;43(14): 1760-2.

7易 建,姚漢金,劉明瑜. 糖尿病腦梗死頸動脈斑塊、血脂及C反應蛋白的臨床分析〔J〕. 實用心腦肺血管病雜志,2010;18(6): 767-8.

8Zhang Y,Wang Y,Wang X,etal. Insulin promotes vascular smooth muscle cell proliferation via microRNA-208-mediated downregulation of p21〔J〕. J Hypertens,2011;29(8): 1560-8.

9李育英,梁炳松. 腦梗死患者頸動脈斑塊與血脂和纖維蛋白原的相關性分析〔J〕. 慢性病學雜志,2010;12(6): 486-7.

10黃程珍. 腦梗死頸動脈斑塊特征與相關危險因素的關系〔J〕. 中國醫(yī)學工程,2013;21(12): 47-8.