董俊杰 朱 沂

(新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830001)

后循環(huán)缺血指由于后循環(huán)梗死或其他原因造成的腦組織缺血，進(jìn)而導(dǎo)致腦卒中，目前認(rèn)為后循環(huán)缺血性腦卒中造成的癱瘓大多數(shù)是毀滅性的。近年來(lái)，后循環(huán)梗死發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，給患者的學(xué)習(xí)、工作、生活帶來(lái)巨大不便和危害，并有可能引起冠心病、心律失常、心功能不全、急性腦梗死〔1〕等眾多并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)研究顯示〔2～4〕，早期判斷預(yù)后，給患者及家屬以較準(zhǔn)確的信息，可以提高治療效果以及減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2012年1月至2014年5月在神經(jīng)內(nèi)科及干部病房住院的經(jīng)MRI確診為后循環(huán)梗死患者139例作為研究組，年齡27～85〔平均(61.46±12.06)〕歲，男81例，女58例；漢族78例、維吾爾族50例、哈薩克族1例、回族10例。選擇同期在我院神經(jīng)內(nèi)科及干部病房接受健康體檢者50例作為對(duì)照組，男30例，女20例；年齡28～72歲，平均(58.69±10.25)歲；兩組的年齡、性別無(wú)明顯差異，具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有正常溝通能力且知情同意；(2)符合后循環(huán)梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕(病史、相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者不愿意參加；(2)患者中途退出；(3)有認(rèn)知障礙史及精神病史；(4)近半年有重大應(yīng)激事件(包括喪子、喪偶等)；(5)既往患缺血性腦卒中，并遺留明顯神經(jīng)功能障礙者；(6)不能完成頭顱MRI檢查者、出血性腦血管病患者、良性位置性眩暈、周圍性眩暈、顱內(nèi)感染、CO中毒及中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病等，有嚴(yán)重肝腎疾病、腫瘤、感染及自身免疫性疾病等；(7)住院時(shí)間<15 d的患者。

1.3分組 根據(jù)發(fā)病30 d后改良Rankin量表(mRS)評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組(mRS評(píng)分0～2分)和預(yù)后不良組(mRS評(píng)分3～6分)〔6〕。預(yù)后不良組75例，預(yù)后良好組64例。兩組患者性別、民族、病程及病情嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 研究組和對(duì)照組一般資料比較±s)

1.4研究指標(biāo) (1)病案首頁(yè)信息收集：包括：年齡、性別、文化程度、高血壓史、吸煙史、飲酒史等相關(guān)資料。(2)患者入院后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)估；(3)血壓測(cè)量：血壓測(cè)患者晨起右上臂測(cè)血壓2次,取均值；(4)計(jì)算BMI。(5)生化指標(biāo)：抽取患者晨起外周靜脈血5 ml，送到本醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)，包括甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料兩樣本比較使用t檢驗(yàn)，多因素回歸分析使用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1后循環(huán)梗死預(yù)后單因素分析 預(yù)后不良組年齡、TC、TG、LDL、收縮壓、脈壓、傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率、NIHSS評(píng)分等均高于預(yù)后良好組(P<0.05)；GCS評(píng)分預(yù)后良好組高于預(yù)后不良組(P<0.05)；預(yù)后不良組的糖尿病史、高血壓史、冠心病史高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響后循環(huán)梗死預(yù)后的一般資料比較

2.2影響后循環(huán)梗死預(yù)后的Logistic回歸分析 按照后循環(huán)患者的預(yù)后分組作為因變量，其他變量作自變量，進(jìn)行二分類的Logistic回歸分析，賦值標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，脈壓增高、既住糖尿病史、既往冠心病史、GCS評(píng)分是影響后循環(huán)梗死預(yù)后的獨(dú)立因素，見(jiàn)表4。

表3 變量賦值標(biāo)準(zhǔn)

表4 Logistic回歸結(jié)果

2.3入院時(shí)NIHSS評(píng)分判斷預(yù)后的ROC曲線 以ROC曲線確定NIHSS評(píng)分的最佳截點(diǎn)。本次139例后循環(huán)梗死患者NIHSS平均分為4.45±4.09，以NIHSS為檢測(cè)變量，以預(yù)后是否良好為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，當(dāng)NIHSS為界點(diǎn)為3.5時(shí)，約登指數(shù)最大，此時(shí)靈敏度為0.712，特異度為0.812。該ROC曲線下面積為0.83。見(jiàn)圖1。

圖1 入院時(shí)NIHSS評(píng)分判斷預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

當(dāng)前，后循環(huán)梗死在腦血管缺血性疾病中較為常見(jiàn)，占缺血性腦卒中的20%左右，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，使人們對(duì)其了解不斷深入，引起了研究者的廣泛關(guān)注〔10〕。由于后循環(huán)梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，給早期診斷帶來(lái)了較多的困難，且后循環(huán)缺血疾病發(fā)病來(lái)勢(shì)較兇險(xiǎn)，死亡率一般較高，致死殘率也較高，后循環(huán)性疾病的預(yù)后判斷較困難，mRS評(píng)分作為目前較常用的預(yù)后判斷方式，該評(píng)分在發(fā)病初期用作預(yù)后判定較不準(zhǔn)確〔9〕，因此，學(xué)者尋找其他能預(yù)測(cè)預(yù)后的早期指標(biāo)，為臨床治療提供指導(dǎo)。

目前研究發(fā)現(xiàn)〔10〕，后循環(huán)梗死患者與高血壓之間存在較密切的關(guān)系，姜懿凌〔11〕的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于前循環(huán)梗死而言，伴有高血壓影響了后循環(huán)梗死的預(yù)后，危險(xiǎn)系數(shù)OR=2.13。后循環(huán)與冠心病等并發(fā)癥關(guān)聯(lián)仍不明確，近年來(lái)臨床上工作發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)缺血梗死〔12〕伴隨冠心病等并發(fā)癥的發(fā)生較為常見(jiàn)，眾多疾病的共同作用使得預(yù)防工作和臨床治療陷入被動(dòng)。因此，對(duì)于過(guò)往有冠心病發(fā)生的患者，在患者入院時(shí)應(yīng)加以更多的重視，在飲食、治療、護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者的病情病化，及時(shí)調(diào)整治療方法。

本文結(jié)果證實(shí)了糖尿病的發(fā)生對(duì)患者預(yù)后的影響，與過(guò)往研究結(jié)果類似〔10〕。筆者認(rèn)為此結(jié)果出現(xiàn)的原因如下：(1)糖代謝異常容易引起血管細(xì)胞對(duì)脂類物質(zhì)的代謝，在低胰島素的情況下，機(jī)體糖類物質(zhì)的利用度不同，血糖最終以脂類的形式儲(chǔ)存在細(xì)胞內(nèi)，更容易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血管粥樣病變〔13〕；(2)長(zhǎng)期糖尿病使得患者在對(duì)糖類特質(zhì)的利用率下降，當(dāng)后循環(huán)發(fā)生時(shí)，細(xì)胞缺少糖類營(yíng)養(yǎng)支持的可能更嚴(yán)重，更容易導(dǎo)致腦部相關(guān)組織受到損傷。當(dāng)然目前對(duì)于糖尿病與后循環(huán)梗死之間的具體的相關(guān)機(jī)制并未明確，有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。高血脂作為血管類疾病的禍?zhǔn)?，在后循環(huán)梗死中仍起著較重要的作用，有研究顯示〔14〕，高血脂是導(dǎo)致后循環(huán)血管病變的機(jī)制之一，本次研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組的血脂相關(guān)指標(biāo)均低于預(yù)后不良組，提示血脂在預(yù)后中起的重要作用。

GCS評(píng)分又名格拉斯哥昏迷指數(shù)表示昏迷程度，評(píng)分越高表明昏迷程度越低，評(píng)分越低表明昏迷程度越嚴(yán)重，此次結(jié)果證實(shí)了GCS在后循環(huán)梗死預(yù)后判定中可以起較重要的作用。作為評(píng)價(jià)卒中較為重要的指標(biāo)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，該評(píng)價(jià)量表有操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，此次研究結(jié)果提示，使用NIHSS提前對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷有一定的應(yīng)用價(jià)值，ROC曲線結(jié)果顯示，該方法預(yù)測(cè)后循環(huán)梗死患者預(yù)后的準(zhǔn)確性和靈敏性較好。

研究結(jié)果顯示，冠心病、脈壓、高血脂對(duì)后循環(huán)患者預(yù)后存在明顯影響，應(yīng)加以重視， NIHSS評(píng)分在對(duì)后循環(huán)梗死患者預(yù)后預(yù)測(cè)中有較明顯的應(yīng)用價(jià)值，可以在臨床上加以應(yīng)用，提前做好積極治療并及時(shí)與家屬溝通，降低糾紛發(fā)生率。

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