金玉女

(北京市回民醫(yī)院呼吸科，北京 100054)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者經(jīng)常由于肺部感染、呼吸肌疲勞等誘因?qū)е虏∏榧毙约又?，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧及二氧化碳潴留從而引起Ⅱ型呼吸衰竭〔1〕。對(duì)于合并Ⅱ型呼吸衰竭的COPD患者除了通過藥物治療消除病情加重的原因外，同時(shí)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行通氣支持，不但可以降低氣管內(nèi)插管率，病死率，縮短住院天數(shù)，還可以避免和減少機(jī)械通氣及其相關(guān)并發(fā)癥〔2〕。但如果無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)不但會(huì)貽誤治療時(shí)機(jī)，甚至可能危及生命。然而目前對(duì)于使用時(shí)機(jī)的選擇尚無統(tǒng)一意見〔3～5〕。本文回顧分析無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，探討影響救治的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年9月至2013年12月我院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者40例，男26例，女14例。年齡52～79〔平均(62.42±6.85)〕歲。病程10～30年，平均(16.62±2.45)年。所有患者均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。同時(shí)排除資料不完整、痰多黏稠不易咳出、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、上機(jī)時(shí)間少于1 h以及肺大泡的患者。

1.2治療方法 所有患者均在控制肺部感染、解痙平喘祛痰、營養(yǎng)支持以及酌情給予糖皮質(zhì)激素等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，選用美國偉康BiPAP-vision呼吸機(jī)給予無創(chuàng)正壓通氣支持治療?；颊呷“肱P位，選擇合適的鼻(面)罩，調(diào)節(jié)固定帶以避免漏氣。設(shè)置S/T通氣模式，吸呼比1∶2～2.5，呼吸支持頻率10～18次/min，吸氣壓力由8 cmH2O開始，呼氣壓力由4 cmH2O開始，根據(jù)患者的動(dòng)脈血氧飽和度以及耐受程度按照每次2 cmH2O逐漸上調(diào)吸氣和呼氣壓力，使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上。保證每日帶機(jī)時(shí)間在6 h以上，間歇期給予3～5 L/min持續(xù)吸氧。通氣時(shí)間為3～14 d。根據(jù)治療效果將所有病例分為有效組與無效組。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者的病程、穩(wěn)定期肺功能等資料，計(jì)算無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)及格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，治療過程中嚴(yán)密觀察患者呼吸困難改善的情況、意識(shí)變化情況及生命體征，收集治療前和治療后2、24 h后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(pH、SaO2、PaO2、PaCO2)、呼吸頻率(RR)；觀察并記錄治療過程中的不良反應(yīng)。

1.4治療無效判定 患者治療24 h后生命體征無明顯改善、出現(xiàn)意識(shí)障礙或逐漸加深、RR<8次/min或RR>40次/min、PaO2持續(xù)>55 mmHg 以及PaCO2<60 mmHg或進(jìn)行性升高以及pH進(jìn)行性降低。

2 結(jié) 果

全部40例患者中治療有效28例，無效12例。有效組中3例出現(xiàn)不同程度的腹脹，4例出現(xiàn)口鼻咽部干燥，經(jīng)與患者溝通后繼續(xù)配合治療。無效的12例患者改行有創(chuàng)機(jī)械通氣后9例好轉(zhuǎn)出院；3例死亡，其中心功能不全1例、多器官衰竭2例。

2.1兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)的比較 有效組與無效組在性別、年齡、治療前pH值、PaCO2及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而患者病程、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%/pred)、治療前的APACHEⅡ評(píng)分及GCS評(píng)分在兩組間的差異顯著(P<0.05)。 見表1。

2.2兩組患者無創(chuàng)治療2、24 h后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 有效組治療2 h及24 h后PaCO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有效組治療2 h后的pH、PaCO2與無效組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其余各項(xiàng)指標(biāo)的組間及組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3影響治療效果的因素 將上述兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)作為無創(chuàng)呼吸機(jī)治療無效的相關(guān)因素分別給予賦值后進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出治療前GCS評(píng)分(回歸系數(shù)β=-3.026，P=0.012)及APACHEⅡ評(píng)分(回歸系數(shù)β=-2.105，P=0.030)兩個(gè)指標(biāo)為獨(dú)立預(yù)測因素。

表1 兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

FEV1%pred：第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)；與有效組比較：1)P<0.05

表2 兩組患者無創(chuàng)治療后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較±s)

3 討 論

調(diào)查顯示，我國40歲以上人群中COPD的患病率高達(dá)8.2%〔6〕，而COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭正是導(dǎo)致患者住院、致殘甚至死亡的最重要原因之一。因此，加強(qiáng)對(duì)合并Ⅱ型呼吸衰竭COPD的防治，特別是提高應(yīng)用機(jī)械通氣的技術(shù)水平，對(duì)降低患者死亡率、提高搶救成功率、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。近年來，由于無創(chuàng)呼吸機(jī)具有使用方便、能夠避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等有創(chuàng)通氣并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)而受到廣泛應(yīng)用。盡管無創(chuàng)呼吸機(jī)能夠顯著降低患者的死亡率、氣管插管率以及住院天數(shù)，但是仍有部分患者的治療效果不令人滿意。這其中除了患者的依從性差、鼻面罩漏氣等主觀因素外，患者的病程、入院時(shí)的肺功能、APACHEⅡ評(píng)分和GCS評(píng)分等客觀因素也影響治療效果。因此，如何通過這些因素在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)前識(shí)別出效果不好的患者，避免無謂地使用或延長使用時(shí)間，以免錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)成為臨床工作中面臨的一個(gè)難題〔7〕。

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪悄壳把芯枯^多的用于評(píng)估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果和預(yù)后的指標(biāo)。國外文獻(xiàn)報(bào)道〔8〕，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療2 h后的患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)能否得到明顯改善是預(yù)測治療成敗的最重要指標(biāo)。本研究顯示，只有治療前GCS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)治療結(jié)果有顯著的影響，可以作為無創(chuàng)通氣預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，這也與國內(nèi)外的相關(guān)研究相一致〔5，9～11〕。

APACHEⅡ評(píng)分作為一種廣泛用于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，其評(píng)分越高提示患者病情越危重，發(fā)生多器官衰竭的概率越高，而救治成功的概率也越低。因此，對(duì)預(yù)估COPD患者的預(yù)后有著重要意義〔12〕。有文獻(xiàn)指出〔13〕，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療無效的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的APACHEⅡ評(píng)分明顯高于有效組。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前APACHEⅡ評(píng)分在29分的患者中75%在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后情況得到了好轉(zhuǎn)。同樣，GCS評(píng)分作為反映患者意識(shí)狀態(tài)的指標(biāo)，評(píng)分越低說明患者意識(shí)狀態(tài)越差，導(dǎo)致患者在接受無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，增加了呼吸肌疲勞的概率甚至可能出現(xiàn)無法排痰而阻塞氣道造成患者死亡。在本研究中，當(dāng)治療前的GCS評(píng)分<9分時(shí)，只有約25%的患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療有效。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機(jī)作為治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要手段，其治療效果受多種因素的影響。對(duì)于治療前APACHEⅡ評(píng)分>29分和(或)GCS評(píng)分<9分的患者在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)治療無效的可能性較大。

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