馬長(zhǎng)華 袁林輝 李 昌 熊云飛 陳 勇 徐國海

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330006)

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)雖然避免了體外循環(huán)，但仍無法避免手術(shù)中產(chǎn)生的巨大創(chuàng)傷，如氣管插管、手術(shù)鋸胸骨、心包切開等強(qiáng)烈刺激，這些刺激可直接造成心率加快、血壓升高，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)，對(duì)機(jī)體預(yù)后影響重大，嚴(yán)重者會(huì)造成心梗、加重心肌缺血的情況〔1〕。鹽酸右美托咪啶是一種新型的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，是全身麻醉的輔助麻醉藥，用于OPCAB病人具有全身麻醉效果好，安全性高及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的優(yōu)點(diǎn)〔2〕。但其保護(hù)作用的機(jī)制是否通過抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，仍有待進(jìn)一步探討。本研究旨在評(píng)價(jià)鹽酸右美托咪啶對(duì)老年OPCAB患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇與分組 2012年1月至2013年12月在本院心胸外科擇期手術(shù)的非體外循環(huán)冠脈搭橋患者62例，平均年齡(69.3±8.6)歲，性別不限，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。入選條件：年齡≥60歲，肝、腎及肺功能無明顯異常，近期無心梗、心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)≥45%，無心臟病手術(shù)及藥物過敏史，無異常麻醉手術(shù)史及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為對(duì)照組組和鹽酸右美托咪啶組(n=31)。兩組患者性別、體重、年齡、體重等一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者入手術(shù)室后，開放前臂靜脈通路，記錄脈搏氧飽和度，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓。對(duì)照組患者麻醉誘導(dǎo)前持續(xù)30 min靜脈輸注鹽酸右美托咪啶(濃度為4 μg/ml)50 ng·kg-1·min-1；開始麻醉誘導(dǎo)后，以7 ng·kg-1·min-1的速度靜脈持續(xù)滴注鹽酸右美托咪啶至手術(shù)結(jié)束，右美托咪啶組患者持續(xù)靜脈滴注等容量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯0.3 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.03～0.1 mg/kg，維庫溴銨0.15～0.2 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg誘導(dǎo)。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。麻醉維持采用維庫溴銨0.07 mg·kg-1·h-1，丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值40～60，維持血壓、心率穩(wěn)定。術(shù)后保留氣管插管，入ICU持續(xù)監(jiān)測(cè)。丙泊酚購自意大利AstraZeneca公司；維庫溴銨購自南京新百藥業(yè)；鹽酸右美托咪啶購自江蘇恒瑞藥業(yè)；咪唑達(dá)倫、依托咪酯購自江蘇徐州恩華藥業(yè)；芬太尼購自湖北宜昌人福藥業(yè)。

1.3試劑、儀器 腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-8、IL-6試劑盒(美國Assay design公司)，超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)試劑盒購自南京建成生物技術(shù)研究所。多功能監(jiān)護(hù)儀(Philip)、Bio-Rad酶標(biāo)儀、呼吸機(jī)及微量注射泵(英國佳士比公司)等。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 62例病人術(shù)中平穩(wěn)，無其他緊急情況發(fā)生，手術(shù)順利，圍術(shù)期無心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥。見表1。

表1 兩組患者一般情況±s)

2.2鹽酸右美托咪啶對(duì)血清炎性介質(zhì)的影響 與術(shù)前T1相比，右美托咪啶組和對(duì)照組患者血清中TNF-α、IL-6、IL-8在術(shù)中均明顯升高(P<0.05)，在右美托咪啶組患者血清中以上炎性因子含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。TNF-α在T2時(shí)開始升高，T3達(dá)高峰，T4時(shí)回復(fù)至與術(shù)前水平相當(dāng)。與對(duì)照組比較，右美托咪啶組TNF-α在T2和T3兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)水平明顯下降，T4時(shí)回復(fù)至術(shù)前水平。與對(duì)照組比較，右美托咪啶組患者血清中IL-6在T2時(shí)開始下降，T3時(shí)下降最為明顯，而對(duì)照組IL-6含量在T3時(shí)達(dá)峰值，說明鹽酸右美托咪啶能夠顯著抑制IL-6的分泌。對(duì)照組患者血清中T2時(shí)刻IL-8的水平并沒有明顯改變，而在對(duì)照組T3時(shí)顯著升高，在T4時(shí)迅速恢復(fù)正常水平。與對(duì)照組比較，右美托咪啶組IL-8在T2時(shí)有升高，而在T3時(shí)明顯被抑制，T4時(shí)恢復(fù)。見圖1。

圖1 兩組患者血清中炎性因子濃度比較

2.3鹽酸右美托咪啶對(duì)血清MDA、SOD水平的影響 兩組患者血清中MDA含量在T1時(shí)無明顯改變，在術(shù)中T2其含量在對(duì)照組呈逐漸升高的趨勢(shì)，但右美托咪啶組MDA在T2時(shí)稍有下降，T3時(shí)兩組MDA含量有不同程度升高，右美托咪啶組升高較對(duì)照組升高水平低，但并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T4時(shí)，兩組升高水平均達(dá)峰值，與T1時(shí)相比，這種升高具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；此時(shí)兩組MDA數(shù)值相差較大，組間差異顯著。而SOD在手術(shù)全程兩組患者血清中均沒有明顯波動(dòng)。見表2。

表2 兩組患者血清MDA、SOD水平比較±s,n=31)

3 討 論

高齡冠心病患者由于伴隨一些全身性的疾病，且機(jī)體器官的儲(chǔ)備能力也逐漸下降，所以高齡是OPCAB的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，鹽酸右美托咪啶能夠有效抑制一系列的炎性因子如TNF-α、IL-6和IL-8，同時(shí)能夠降低氧化應(yīng)激產(chǎn)物MDA，從而保護(hù)機(jī)體。

鹽酸右美托咪啶是一種新型的高度選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是一種全麻的輔助用藥，靜脈注射后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，且能夠減輕腦缺血對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生的神經(jīng)損傷，顯著改善神經(jīng)功能〔3〕。除以上有利作用外，鹽酸右美托咪啶能夠降低手術(shù)麻醉所引起的交感神經(jīng)興奮以及血流動(dòng)力學(xué)的改變，這可能是由于增加了迷走神經(jīng)活性和中樞抗交感作用，對(duì)于手術(shù)期的心肌缺血有明顯的保護(hù)作用；在充分鎮(zhèn)靜時(shí)并無呼吸抑制，適合ICU的應(yīng)用；且具有良好的利尿作用；同時(shí)，鹽酸右美托咪啶由于其他的作用優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床各科室。本研究提示在OPCAB手術(shù)中，鹽酸右美托咪啶發(fā)揮了抗炎及抗氧化應(yīng)激作用，對(duì)于患者的術(shù)中術(shù)后影響較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，起到良好的保護(hù)作用。

OPCAB與體外循環(huán)心臟手術(shù)相比〔4，5〕，手術(shù)期間并不間斷心臟自身循環(huán)，無心臟停跳現(xiàn)象，術(shù)中并無心臟整體缺血，但冠狀動(dòng)脈吻合期間仍不可避免心臟局部缺血與再灌，在此過程中，炎性介質(zhì)與氧自由基釋放，產(chǎn)生不同程度的心肌損傷，影響患者的預(yù)后。近年來，鹽酸右美托咪啶在心臟外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但是其對(duì)于OPCAB手術(shù)中炎性反應(yīng)以氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響尚未見詳盡報(bào)道。

TNF-α在機(jī)體內(nèi)來源廣泛，心臟中的巨噬細(xì)胞是TNF-α的來源之一，具有廣泛的生物學(xué)活性，具有雙重作用，一方面能夠抗感染、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及生理功能；另一方面若產(chǎn)生過多或持續(xù)釋放則會(huì)引起發(fā)熱、休克等負(fù)面影響，是創(chuàng)傷、應(yīng)激等損傷發(fā)生后，TNF-α是全身炎性反應(yīng)中最早出現(xiàn)的細(xì)胞因子。TNF-α能夠誘導(dǎo)IL-6、IL-8等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這些細(xì)胞因子參與體內(nèi)各種病理生理反應(yīng)〔6～8〕。IL-6是能夠敏感反映機(jī)體炎癥和組織損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)〔9〕，本身對(duì)細(xì)胞無直接損害作用，但與多種疾病的生理病理過程相關(guān)，血清中的IL-6水平能夠直接反映損傷程度。IL-8由單核-巨噬細(xì)胞和心肌細(xì)胞等產(chǎn)生，受TNF-α誘導(dǎo)，參與并加劇術(shù)后心血管功能抑制。MDA水平上升與SOD活性下降是氧自由基損傷的證據(jù)〔10〕。

本研究結(jié)果表明手術(shù)中有缺血再灌注發(fā)生，并且引起了炎癥介質(zhì)與氧自由基的升高。而在應(yīng)用了鹽酸右美托咪啶后，以上炎癥介質(zhì)與氧化應(yīng)激因子的水平明顯被抑制，提示鹽酸右美托咪啶能夠起到對(duì)術(shù)后心肌的保護(hù)作用。但SOD的水平變化并不明顯，可能是由于術(shù)中使用的藥物種類較多，如丙泊酚，該藥對(duì)氧自由基有一定影響。

4 參考文獻(xiàn)

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