徐 榮 尹小花 金 琳 王迎春

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲影像科，上海 201800)

頸動脈顱外段粥樣硬化斑塊，尤其是不穩(wěn)定斑塊破裂是引起急性腦梗死(ACI)的重要原因〔1〕。常規(guī)二維超聲是最便捷的評估斑塊性質(zhì)的檢查方法，可以顯示斑塊的形態(tài)特征及聲學(xué)特性進(jìn)而判斷斑塊的穩(wěn)定性。新近研究表明斑塊內(nèi)新生血管是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一，可能誘發(fā)斑塊破裂和出血導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生〔2〕。超聲造影成像技術(shù)(CEUS)可以敏感地檢測出斑塊內(nèi)新生血管〔3〕，從而判斷斑塊的穩(wěn)定性。本研究應(yīng)用實時二維超聲及超聲造影技術(shù)對頸動脈斑塊進(jìn)行觀察，旨在探討斑塊形態(tài)特征及聲學(xué)特性與超聲造影參數(shù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1對象 選取2011年11月至2013年10月在我院經(jīng)頭顱CT 或MR檢查確診的ACI住院患者106例納入CI組，其中男63例，女43例，年齡40～82〔平均(64.5±10.2)〕歲，診斷符合1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4，5〕，經(jīng)超聲證實至少一側(cè)存在頸動脈粥樣硬化斑塊。選擇同期無臨床ACI表現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化斑塊患者40例納入非腦梗死(CI)組，男24例，女16例，年齡39～80〔平均(63.6±11.5)〕歲，超聲顯示存在頸動脈粥樣硬化斑塊，近12個月內(nèi)無短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，頭顱CT 或MR檢查證實未發(fā)生ACI。所有研究對象均排除近期感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤、外周血管閉塞性疾病、肝腎功能不全、心力衰竭、心房顫動等病史。

1.2方法 采用PHILIPS IU22四維超聲診斷儀，配備高頻線陣變頻探頭。受檢者取低枕臥位，頭略后仰，充分暴露頸部并偏向檢查對側(cè)。

二維超聲檢查：沿頸總動脈由下向上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)橫切和縱切掃查，觀察有無斑塊及斑塊數(shù)量、表面形態(tài)、斑塊回聲情況，并留圖記錄(若患者有多枚斑塊則選擇腦梗死側(cè)厚度最大的頸動脈斑塊納入研究)。分別記錄兩組的軟斑、硬斑、鈣化斑、混合斑的病例數(shù)，以及Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的病例數(shù)。

超聲造影檢查：采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的Sonovue微泡造影劑，5 ml生理鹽水配成混懸液。受檢者二維超聲檢查后，經(jīng)肘正中靜脈穿刺套管針，團注造影劑2 ml，同時啟動造影模式進(jìn)行圖像采集，觀察感興趣斑塊的增強情況，采用QLAB造影分析軟件分析圖像，人工描繪與斑塊大小形狀及位置一致的感興趣區(qū)，將另一感興趣區(qū)置于斑塊附近正常組織內(nèi)作為參考，動態(tài)追蹤感興趣區(qū)，繪制造影時間-強度(T-P)曲線，獲得造影參數(shù)。主要參數(shù)：峰值強度比值(P)，達(dá)峰時間(Tp)，曲線下面積(AUC)，平均渡越時間(MTT)。

2 結(jié) 果

2.1CI組與非CI組斑塊的聲學(xué)及形態(tài)特性分析 斑塊聲學(xué)分型結(jié)果顯示，CI組中軟斑最多，占38.7%(41/106)，其次為混合斑，占34.9%(37/106)，硬斑20例，鈣化斑8例；非CI組中混合斑塊最多，占45.0%(18/40)，其次為鈣化斑，占32.5%(13/40)，軟斑6例，硬斑3例。斑塊形態(tài)分型結(jié)果顯示，CI組中Ⅱ型斑塊最多，占50.0%(53/106)，其次為Ⅲ型32例，Ⅰ型21例；非CI組中Ⅰ型斑塊最多，占60.0%(24/40)。其次為Ⅱ型10例，Ⅲ型6例。

2.2CI組與非CI組斑塊超聲造影參數(shù)分析 CI組共有86個斑塊不同程度增強，超聲造影增強率為81.1%(86/106)，非CI組共有16個斑塊增強，超聲造影增強率為40.0%(16/40)，兩組增強率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.024，P<0.01)。CI組斑塊P、AUC明顯高于非CI組，Tp小于非CI組(t值分別為2.350、-3.041、2.839，P<0.05或P<0.01)。CI組Ⅱ型斑塊中29例為軟斑，均有強化，24例為混合斑，其中有22例強化，非CI組中10例Ⅱ型斑塊均為混合斑塊，其中6例有強化，4例未強化。見表1。

2.3腦梗死組不同聲學(xué)及形態(tài)類型斑塊超聲造影參數(shù)分析 不同聲學(xué)類型斑塊增強結(jié)果顯示，軟斑的增強百分比最高，達(dá)95.1%(39/41)，其次為混合斑86.5%(32/37)，硬斑為75.0%(15/20)，鈣化斑均未見增強；不同形態(tài)類型斑塊中，Ⅱ型斑塊增強百分比最高，為96.2%(51/53)，其次為Ⅲ型斑塊〔78.1%(25/32)〕，Ⅰ型斑塊最低〔47.6%(10/21)〕。軟斑P、AUC顯著高于其他類型斑塊(t=3.006～8.042，P<0.01)，Tp小于其他類型斑塊(t=-4.929、-2.513，P<0.01或P<0.05)，MTT小于其他類型斑塊，與硬斑比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.994，P<0.01)，與混合斑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.026，P>0.05)。Ⅱ型斑塊P、AUC顯著高于其他類型斑塊，Tp明顯小于其他類型斑塊，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.145～9.237，P<0.01)。Ⅱ型斑塊MTT小于其他類型斑塊，與I型斑塊比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.537，P<0.01)，與Ⅲ型斑塊比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.127，P>0.05)。見表2。

表1 CI組與非CI組斑塊超聲造影參數(shù)比較±s)

表2 CI組不同聲學(xué)及形態(tài)斑塊造影參數(shù)比較±s,n=106)

3 討 論

頸動脈粥樣斑塊是CI發(fā)生的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，發(fā)生缺血性CI的患者中，伴有頸動脈粥樣硬化改變者達(dá)63%以上〔6〕。頸動脈粥樣硬化的臨床危險性不僅在于粥樣斑塊引起的頸動脈管腔狹窄的程度，更重要的是斑塊的穩(wěn)定性〔7〕，不穩(wěn)定斑塊是容易破裂、繼發(fā)血栓形成的斑塊〔1〕，組織病理表現(xiàn)為較大的脂質(zhì)核心，斑塊內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤、斑塊內(nèi)出血和血栓形成〔8〕，在二維超聲上顯示為低回聲為主的斑塊，其表面粗糙，基底部較窄〔9〕。本研究顯示，軟斑多為不穩(wěn)定斑塊，混合斑中部分為不穩(wěn)定斑塊，與斑塊中脂質(zhì)成分含量有關(guān)。斑塊形態(tài)分型結(jié)果顯示，CI組中Ⅱ型斑塊最多，為不穩(wěn)定斑塊，非CI組中Ⅰ型斑塊最多，為穩(wěn)定斑塊，與斑塊穩(wěn)定性的形態(tài)特征相符。

新近研究表明不穩(wěn)定斑塊的形成和發(fā)展與斑塊內(nèi)新生血管有關(guān)〔3〕。正常血管管壁內(nèi)-中膜的營養(yǎng)來源于外膜的滋養(yǎng)動脈及血管腔內(nèi)營養(yǎng)的擴散，滋養(yǎng)血管的微血管網(wǎng)限于血管的外膜和基質(zhì)，在動脈粥樣硬化病變過程中，內(nèi)-中膜增厚形成斑塊，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生增殖和遷移，在斑塊底部及邊緣形成新生血管，該病理性新生血管是由單層內(nèi)皮細(xì)胞圍成的管道，具有高通透性，導(dǎo)致大量血脂沉積于斑塊內(nèi)，且其周圍缺乏結(jié)締組織及基底膜的支撐，血管脆性大，易破裂導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血，引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀〔2〕。Fleiner等〔10〕也發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管的形成及其程度與斑塊破裂、發(fā)生心血管事件相關(guān)。一直以來受限于檢測技術(shù)，還沒有一種簡單、方便、準(zhǔn)確的方法用于觀測斑塊內(nèi)新生血管的分布及密度情況。超聲造影技術(shù)(CEUS)及微泡超聲造影劑的問世使實時觀測頸動脈斑塊內(nèi)的新生血管成為可能。由于超聲造影成像的圖像具有高的空間和時間分辨力，且新型造影劑SonoVue具有類似紅細(xì)胞的血流動力學(xué)特征，可作為血管內(nèi)示蹤劑〔11〕，敏感、準(zhǔn)確地顯示斑塊內(nèi)細(xì)小新生血管，獲得斑塊內(nèi)血流灌注特征，從而實時動態(tài)觀察斑塊內(nèi)血流豐富程度和斑塊的性質(zhì)〔3〕。已有報道表明超聲造影劑通過增強斑塊內(nèi)新生血管顯示不穩(wěn)定斑塊，與組織學(xué)檢測斑塊內(nèi)血管的密度具有一致性〔11〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，與非CI組斑塊比較，CI組斑塊強化快，強化程度明顯高，與研究報道一致〔12〕。CI組中軟斑強化程度明顯高于其他類型斑塊，表明軟斑內(nèi)新生血管豐富，斑塊穩(wěn)定性差?；旌习邏K中有病理性新生血管生長，也可能導(dǎo)致斑塊破裂阻塞血管發(fā)生CI，但其強化程度較軟斑低，新生血管密度不及軟斑塊，CI發(fā)生率較軟斑塊低。Ⅱ型斑塊被認(rèn)為是不穩(wěn)定斑塊，強化程度明顯高于其他類型斑塊，表明Ⅱ型斑塊內(nèi)新生血管較多，不穩(wěn)定性較高。Ⅱ型軟斑強化程度均較高，為不穩(wěn)定斑塊，是需要臨床引起重視的斑塊類型。超聲造影通過參數(shù)指標(biāo)對斑塊內(nèi)新生血管的豐富程度進(jìn)行量化評估，能夠為頸動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)判斷提供較為可靠的標(biāo)準(zhǔn)。因此在常規(guī)超聲頸動脈無明顯狹窄但有臨床癥狀的患者可利用超聲造影顯示其斑塊內(nèi)新生血管增生的程度，進(jìn)一步評價斑塊的穩(wěn)定性。

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