汪茂榮 姚 平 姚茂篪

(湖北省民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 恩施 445000)

糖尿病足主要是指糖尿病伴發(fā)的血管病變、神經(jīng)病變或感染等導(dǎo)致患者足部或下肢組織出現(xiàn)潰瘍破壞，若癥狀得不到控制則很容易導(dǎo)致患者致殘甚至死亡〔1〕。我國目前糖尿病患者人數(shù)大約1.14億，且其中大約12.78%的糖尿病患者合并出現(xiàn)足潰瘍，其中40%～80%的潰瘍合并感染，明顯地增加了截肢的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。分析糖尿病足的病原菌菌譜，同時(shí)選取合理有效的抗菌藥物意義重大。為了選擇最優(yōu)的糖尿病足抗感染方案，本研究回顧性分析收治的糖尿病足感染患者，對(duì)足分泌物病原菌進(jìn)行培養(yǎng)并做藥敏實(shí)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2009年1月至2013年12月收治的82例糖尿病足感染患者的臨床資料，所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織( WHO) 制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，均具有完整的臨床資料，其中男42例，女40例，年齡34～89〔平均(65.3±5.0)〕歲，糖尿病病程2月～22年，平均(7.1±2.3)年，糖尿病足病程11d～2年，平均(3.1±1.2)月。對(duì)所有患者的臨床特征及足分泌物病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。

1.2糖尿病足Wagner分級(jí) 對(duì)糖尿病足的分級(jí)參考Wagner分級(jí)結(jié)合1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)。足部皮膚無開放性病灶，但有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)定義為0級(jí)；足部皮膚表面有潰瘍，但無感染出現(xiàn)則為Ⅰ級(jí)；足部較深的組織或肌肉出現(xiàn)感染病灶，但無膿腫或骨感染為Ⅱ級(jí)；足部膿腫或伴有骨組織病變?yōu)棰蠹?jí)；部分趾、足出現(xiàn)壞疽，但未脫落為Ⅳ級(jí)；足部全部壞疽或大部分壞死為Ⅴ級(jí)〔4〕。

淺潰瘍組定義為皮膚局部的潰瘍不超過肌層為Wagner分級(jí)的0級(jí)或Ⅰ級(jí)；深潰瘍組定義為穿過肌層到達(dá)骨組織為Wagner分級(jí)的Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；壞疽組定義為Wagner分級(jí)的Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)。

1.3采樣與細(xì)菌鑒定 所有入選患者在換藥治療時(shí)采樣，根據(jù)潰瘍傷口的深淺及感染細(xì)菌的類別采用不同的采樣方法：對(duì)于比較淺的傷口先用無菌生理鹽水清洗，后用棉拭子沾取潰瘍底部的分泌物或膿液送檢，注意取標(biāo)本時(shí)的無菌操作；對(duì)于深潰瘍及壞疽病人可取壞死組織碎片或抽取壞死組織底部的膿性分泌物送檢；厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本取后應(yīng)在表面覆蓋液體石蠟以保證無氧環(huán)境。

所有標(biāo)本采用法國生物梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)用k-b法進(jìn)行檢測(cè)，并由衛(wèi)生部臨檢提供的ATCC29213(金黃色葡萄球菌菌株)、ATCC25922(大腸埃希菌菌株)、ATCC60193(白色念珠菌菌株)進(jìn)行質(zhì)控〔5〕。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)篩查共統(tǒng)計(jì)出105個(gè)病灶(包括淺潰瘍組40個(gè)，深潰瘍組27個(gè)，壞疽組38個(gè))，共培養(yǎng)出菌株177個(gè)(淺潰瘍組40株，深潰瘍組57株，壞疽組80株)；淺潰瘍組細(xì)菌培養(yǎng)率為93%，而深潰瘍組及壞疽組均為100%；淺潰瘍組主要為單一細(xì)菌感染(占95%)，G+細(xì)菌感染占75%(P<0.05)，以葡萄球菌感染為主，G-細(xì)菌20%，以奇異變形桿菌最高，占10%，真菌感染占5%，全部為白色念珠菌，混合感染病灶2個(gè)，所占比例95%；深潰瘍組主要為混合細(xì)菌感染(占81.48%)；而混合感染中厭氧菌所占比例達(dá)58%，且以G-細(xì)菌為主(P<0.05)，占66.67%，而其以大腸埃希菌為主，G+細(xì)菌感染占8.77%，厭氧菌所占比例為21.05%，真菌感染占3.5%；壞疽組亦以混合感染為主(81.6%)，混合感染中厭氧菌所占比例達(dá)41.2%，以G+細(xì)菌感染為主，占48.75%(P<0.05)，而其以表皮葡萄球菌為主，G-細(xì)菌27.5%，厭氧菌所占比例為17.5%，真菌感染占6.25%。見表1。

表1 病原菌檢測(cè)結(jié)果〔n(%)〕

3 討 論

糖尿病足患者合并感染的病灶復(fù)雜多變導(dǎo)致難以分析，所以目前主要按照感染深淺程度將其分為淺潰瘍組、深潰瘍組和壞疽組，從而針對(duì)性選擇抗生素。由于糖尿病患者一般合并有免疫功能紊亂，所以容易出現(xiàn)體內(nèi)多部位感染，特別是皮膚抵抗力下降，血管脆性增加，易出現(xiàn)破損和感染。大量臨床實(shí)踐研究表明感染可加重糖尿病足的病情〔6〕。嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者截肢甚至死亡，國外有資料統(tǒng)計(jì)因糖尿病足截肢可以占到各種非外傷性截肢的50%以上〔3〕。治療糖尿病足主要依靠綜合療法，除了常規(guī)使用胰島素控制血糖，還需經(jīng)常清創(chuàng)換藥，控制感染或合并中草藥治療等?？刂聘腥緦?duì)于糖尿病足的病情進(jìn)展有著重要作用，因此如何合理有效地選擇抗生素及早控制感染顯得意義重大，同時(shí)準(zhǔn)確了解糖尿病足感染的病原菌菌譜是選擇有效抗生素以消除感染的重要前提條件〔7〕。

本研究結(jié)果顯示，淺潰瘍組應(yīng)選擇抗菌譜較窄的抗生素；而深潰瘍組、壞疽組主要是混合細(xì)菌感染，常合并有厭氧菌感染，原因可能為機(jī)體免疫力下降合并局部組織的血糖升高，導(dǎo)致潰瘍或壞死處的組織微環(huán)境適合細(xì)菌的生存，同時(shí)潰瘍?cè)缴詈趿吭降途驮竭m合厭氧菌的生長，同時(shí)條件性致病菌也大量繁殖〔8，9〕。壞疽組也主要為G+細(xì)菌的混合感染，從藥敏看應(yīng)選用β-內(nèi)酰胺類的廣譜抗生素同時(shí)聯(lián)合抗厭氧菌抗生素；若患者同時(shí)合并真菌感染，可加用抗真菌藥。對(duì)于合并存在多個(gè)病灶的患者，需根據(jù)菌譜特點(diǎn)及耐藥性按從嚴(yán)重病灶到輕病灶的順序選擇抗生素。

綜上所述，在治療糖尿病足壞疽感染時(shí)應(yīng)早期行病原學(xué)檢查，同時(shí)給予針對(duì)性的抗菌治療，對(duì)延緩疾病的進(jìn)程，降低患肢截肢率，提高糖尿病足感染的治愈率，及減輕患者的心理經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)意義重大，值得在今后臨床上推廣使用。

4 參考文獻(xiàn)

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