劉敬霞 李建生 牛 陽 杜小利 楚國慶 王孟妍 周玉蓉

(寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

早期合理有效的康復(fù)治療可最大限度地減輕殘疾、恢復(fù)功能、降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量、減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。因此，腦卒中患者的康復(fù)治療已成為當(dāng)前急需解決的問題〔1，2〕。社區(qū)康復(fù)是醫(yī)院治療的延伸，較單純的家庭治療效果明顯，也可有效緩解綜合醫(yī)院壓力和降低醫(yī)療費(fèi)用，是腦卒中患者康復(fù)的最佳途徑〔3，4〕。中醫(yī)藥在促進(jìn)腦卒中神經(jīng)修復(fù)方面具有諸藥協(xié)同作用，根據(jù)其“整體取勝”原理，可發(fā)揮更為理想的促進(jìn)作用〔5〕，但是中醫(yī)藥在腦卒中社區(qū)康復(fù)方面的方案研究尚未見報(bào)道。本研究以寧夏五市抽樣的5個(gè)社區(qū)腦卒中患者為對象，開展中醫(yī)社區(qū)康復(fù)方案研究，為中醫(yī)藥在腦卒中社區(qū)康復(fù)方面的研究和應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 參考文獻(xiàn)報(bào)道方法和寧夏地區(qū)社區(qū)的基礎(chǔ)資料〔6〕，按分層整群隨機(jī)抽樣方法，以寧夏地區(qū)五市5個(gè)社區(qū)(每市隨機(jī)選取1個(gè)社區(qū))符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)、病程在3個(gè)月～3年的220例患者為研究對象；研究時(shí)間為2009年10月至2011年6月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 以1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及頭部CT、MRI和或腰穿確診腦梗死和腦出血〔7，8〕。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有:①經(jīng)顱腦CT或MRI確診；②腦卒中后留有不同程度的肢體偏癱，或語言障礙，或情緒障礙，或記憶減退；③急性期已過，病情趨于穩(wěn)定；④病程在6個(gè)月～3年。⑤意識清楚、無智力障礙，能完成量表評定。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②有心肌梗死史、創(chuàng)傷或各種手術(shù)史；③伴有嚴(yán)重精神疾病、癡呆者；④伴有嚴(yán)重慢性疾病，如惡性腫瘤、心、肺、肝、腎功能衰竭者；⑤年齡在30歲以下，80歲以上者；⑥ 過敏體質(zhì)者；⑦ 患者無法正確表達(dá)個(gè)人意愿及家屬不同意接受治療者。

1.5樣本量估計(jì) 根據(jù)鄭良成等〔9〕《醫(yī)學(xué)生存質(zhì)量評估》中樣本的粗略計(jì)算準(zhǔn)則，樣本含量可取變量的5～10倍。若將測定量表每個(gè)條目作為分析變量，一般量表?xiàng)l目均在20以上，那么樣本含量就必須在200例以上；增加10%的病例失訪量，入選的患者220例，可達(dá)到樣本量的基本要求。

1.6病例分組 隨機(jī)方案由統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員提供。220例社區(qū)腦卒中患者隨機(jī)分為三組：基礎(chǔ)康復(fù)組70例，年齡43～78歲，平均(63.32±7.56)歲，病程4個(gè)月～3年，平均病程(22.27±5.95)個(gè)月；益氣活血組(補(bǔ)陽還五湯組)75例，年齡47～76歲，平均(64.95±8.57)歲，病程3個(gè)月～3年，平均病程(23.24±9.13)個(gè)月；化痰通絡(luò)組75例，年齡44～76歲，平均(63.32±10.56)歲，病程3個(gè)月～3年，平均病程(22.74±9.95)個(gè)月，各組年齡、病程構(gòu)成比無顯著差異(P>0.05)。

1.7治療方法 三組均采取常規(guī)西醫(yī)治療+針灸治療：對照組根據(jù)病情酌情給予控制血壓、抗凝、降纖、擴(kuò)冠等基礎(chǔ)治療+針灸(取合谷、曲池、足三里，每次針灸30 min，15 d為1個(gè)療程)。益氣活血組用補(bǔ)陽還五湯顆粒劑，配方為黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、桃仁9 g、紅花9 g、地龍6 g、赤芍12 g，6 g/次，2次/d；化痰通絡(luò)組用化痰通絡(luò)湯顆粒劑，茯苓10 g、半夏10 g、生白術(shù)10 g、天麻10 g、膽南星6 g、天竺黃6 g、丹參15 g、香附10 g、酒大黃6 g，6 g/次，2次/d。兩方均為30 d 1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，每療程間隔10 d。藥物采用寧夏六盤山制藥有限公司配方顆粒劑，中藥配方顆粒劑用量均參照《中國藥典》2005年版。

1.8評價(jià)指標(biāo)

1.8.1療效標(biāo)準(zhǔn)〔7〕參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.8.2神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)〔10，11〕①臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)：包括8大條目，每個(gè)條目分為0～6分不等，最高45分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。②日常生活活動能力評分(BI)：BI被認(rèn)為是測定常生活能力的最佳量表，滿分為100分，得分越低，病情越嚴(yán)重。③功能綜合評定(FCA)量表：FCA分為運(yùn)動功能、認(rèn)識功能兩大部分，量表內(nèi)容包括6大項(xiàng)，18個(gè)子項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為1～6分6個(gè)等級，總分108分。得分越低，功能越差。

1.8.3神經(jīng)功能評定時(shí)間 神經(jīng)功能分3個(gè)時(shí)間評定，第1時(shí)間為治療前(T0)，第2時(shí)間為治療后1個(gè)月(T1)，第3時(shí)間為治療后6個(gè)月(T6)。

1.8.4安全性評價(jià) 治療前后進(jìn)行安全性檢查，包括血、尿、便常規(guī)檢查；心電圖、肝、腎功能、電解質(zhì)檢查；不良事件。治療前后各記錄1次。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行One-Way ANOVA分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1失訪率控制 本次研究共收到病例報(bào)告表201份，基礎(chǔ)組65例，益氣活血組69例，化痰通絡(luò)組67例。共19例失訪，失訪率<15%，控制良好。

2.2療效比較 治療后6個(gè)月進(jìn)行療效評價(jià)，益氣活血組總有效率較基礎(chǔ)康復(fù)組和化痰通絡(luò)組增高(P<0.05)；化痰通絡(luò)組較基礎(chǔ)康復(fù)組總有效率有增高趨勢，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后6個(gè)月臨床療效比較(n)

2.3臨床神經(jīng)功能缺損程度評分變化(NDS) 化痰通絡(luò)組和益氣活血組患者治療后T1和T6的NDS均較對照組降低，益氣活血組較化痰通絡(luò)組NDS降低(P<0.01，P<0.05)；各組患者T1和T6的NDS均較T0降低，益氣活血組T6較T1的NDS降低明顯(P<0.01，P<0.05)。見表2。

2.4日常生活活動能力評分變化(BI) 化痰通絡(luò)組和益氣活血組患者治療后T1BI均較基礎(chǔ)康復(fù)組增高，益氣活血組治療后T6BI增高顯著，益氣活血組T1和T6BI均較化痰通絡(luò)組增高(P<0.01，P<0.05)；各組患者T1和T6的BI均較T0增高，益氣活血組T6較T1BI增高顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。見表3。

2.5功能綜合評定變化(FCA) 化痰通絡(luò)組和益氣活血組患者治療后1月(T1)和6月(T6)FCA均較基礎(chǔ)康復(fù)組增高，益氣活血組T1和T6FCA較化痰通絡(luò)組增高(P<0.01，P<0.05)；各組T1和T6較T0、T6較T1的FCA均增高(P<0.01，P<0.05)。見表4。

表2 患者臨床NDS評分變化比較±s)

表3 患者日常生活活動能力評分變化±s)

表4 患者FCA比較±s)

2.6安全性指標(biāo)變化 所有患者服藥期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)?；低ńj(luò)組6例患者服藥后5 d出現(xiàn)大便偏稀，3 d后正常；4例益氣活血組患者服藥后7～10 d出現(xiàn)口干；各組治療前后血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)診療水平不斷提高，腦卒中急性期死亡率呈下降趨勢，約85%的患者能繼續(xù)存活，但致殘率正在不斷上升，其后遺癥主要影響患者的認(rèn)知能力、心理、語言及生活能力等，使生存質(zhì)量下降?？祻?fù)治療在腦卒中后數(shù)年仍有益于神經(jīng)功能修復(fù)，后遺癥期長期、定期的康復(fù)治療可維持甚至提高患者的功能狀態(tài)〔12〕。鑒于我國目前可投入的醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用較少、資源有限，與醫(yī)院康復(fù)和家庭康復(fù)比較，腦卒中社區(qū)康復(fù)以其經(jīng)濟(jì)、方便、有效、持續(xù)的優(yōu)勢而被認(rèn)為是發(fā)展的必然〔13，14〕。因此，開展其社區(qū)康復(fù)的優(yōu)化方案研究具有重要意義。中醫(yī)在腦卒中康復(fù)方面的研究已有報(bào)道，基于腦卒中本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，大多醫(yī)家從扶正祛邪角度開展了腦卒中后遺癥期康復(fù)研究〔15，16〕，但中醫(yī)治法在社區(qū)康復(fù)的優(yōu)化方案或優(yōu)勢療法研究少見報(bào)道?；低ńj(luò)和益氣活血是腦卒中后遺癥期的主要治法，其中以補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行益氣活血治療的研究較多。研究表明，補(bǔ)陽還五湯藥物可通過改善血液黏度，促進(jìn)血液在體內(nèi)的運(yùn)行，從而起到活血、溶血、化瘀和通塞作用，達(dá)到保護(hù)腦組織和改善腦循環(huán)作用，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)和修復(fù)作用；并可心腦同治，改善腦卒中引起的神經(jīng)智能損傷〔17〕。本研究結(jié)果顯示，腦卒中西醫(yī)基礎(chǔ)治療結(jié)合針灸治療有助于后遺癥期患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，并隨時(shí)間延長，功能修復(fù)更為明顯；中醫(yī)化痰通絡(luò)和益氣活血治療均可促進(jìn)患者的修復(fù)，改善神經(jīng)功能，減輕殘疾程度，其中以補(bǔ)陽還五湯方的作用尤為明顯，治療后6個(gè)月的修復(fù)作用仍然顯著。因此認(rèn)為，與化痰通絡(luò)治法比較，益氣活血治法在腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)中作用尤為明顯。研究可為社區(qū)應(yīng)用益氣活血方藥在改善腦卒中患者神經(jīng)功能方面進(jìn)一步的研究和應(yīng)用提供依據(jù)。

4 參考文獻(xiàn)

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