王永紅 王劍波 龍曉莉 盧衛(wèi)琴 龐 科

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院老年內(nèi)科,重慶 402160)

隨著社會(huì)老齡化的不斷進(jìn)展，高齡急性心肌梗死(AMI)在心內(nèi)科和老年科疾病中的發(fā)病率逐步增高，由于高齡老年人心肌功能普遍降低，一旦發(fā)生心肌梗死，往往死亡率較高、預(yù)后較差，有研究顯示，高齡AMI近50%的患者并發(fā)急性難治性左心衰竭，這也是導(dǎo)致死亡的首要因素〔1，2〕，因此，優(yōu)化心肌梗死并發(fā)的難治性心力衰竭治療方案是眾多心內(nèi)科和老年科學(xué)者研究的熱門(mén)課題。本文就高齡AMI合并泵衰竭患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，再給予重組人腦利鈉肽治療并觀察其對(duì)心肌重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年12月在我院心內(nèi)科和老年科收治的80例高齡AMI合并泵衰竭患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組：男25例，女15例，年齡80～89〔平均(85.25±4.35)〕歲，心功能Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)8例，給予常規(guī)藥物治療；觀察組：男24例，女16例，年齡80～91〔平均(85.52±4.39)〕歲，心功能Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)7例，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，給予重組人腦利鈉肽治療，比較兩組患者性別、年齡、心功能等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后實(shí)施。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)〔3〕納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)編制的《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔4〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，且出現(xiàn)心力衰竭；②發(fā)病時(shí)間<12 h；③年齡>80歲；④患者及家屬知情同意，配合治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<80歲；②既往有心肌梗死或(和)急、慢性心力衰竭史；③合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，如肝腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤等；④對(duì)重組人腦利鈉肽過(guò)敏者；⑤遵醫(yī)行為較差，影響指標(biāo)觀察者。

1.3治療方法 兩組患者給予常規(guī)治療，包括嚴(yán)格臥床休息，限制鈉鹽攝入量，給予洋地黃類(lèi)藥物抗心衰、β-受體阻滯劑、利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑降低血壓，對(duì)合并呼吸困難的患者給予持續(xù)低濃度吸氧，對(duì)合并肺內(nèi)感染的患者給予抗生素治療。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予重組人腦利鈉肽治療，負(fù)荷劑量為1.5 g/kg靜脈注射，維持劑量為0.007 5 μg·kg-1·min-1靜脈滴注，連用3 d。

1.4觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 ①觀察兩組患者治療2 w后臨床效果，療效評(píng)價(jià)〔5〕：顯效：患者心功能提高2級(jí)及以上，或達(dá)到KillipⅠ級(jí)，臨床癥狀明顯改善；有效：患者心功能提高1級(jí)，臨床癥狀有改善；無(wú)效：患者心功能無(wú)提高；惡化：患者心功能降低1級(jí)及以上，或者死亡，有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)；②實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)所有患者治療前與治療2 w后的血清去甲腎上腺素(NE)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、抗利尿激素(ADH)以及血肌酐(Cr)的水平；③觀察所有患者治療前與治療1年后超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心房?jī)?nèi)徑(LAD)等心功能指標(biāo)。采用飛利浦iE33型超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率為1～5 MHz，所有檢查均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲診斷醫(yī)生完成。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療2 w后有效率比較 觀察組患者治療2 w后有效率為86%，顯效15例，有效18例，無(wú)效5例，2例患者死亡；對(duì)照組有效率為72%，顯效12例，有效24例，無(wú)效9例，5例患者死亡，兩組比較有效率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.382，P<0.05)。

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 治療2 w內(nèi)觀察組與對(duì)照組患者分別死亡2例、5例，納入觀察的樣本量分別為48例、45例，兩組患者治療前血清NE、ET-1、ADH、Cr水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后各指標(biāo)均降低，與治療前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組治療后血清NE、ET-1水平較對(duì)照組改善明顯(均P<0.05)，ADH、Cr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者超聲心電圖檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組患者治療前LVEF、LVEDD及LAD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療各指標(biāo)均較治療后改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組治療后LVEF、LVEDD及LAD較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較±s)

表2 兩組患者超聲心電圖檢測(cè)指標(biāo)比較±s)

3 討 論

隨著老齡化社會(huì)的不斷進(jìn)展，高齡老年人群越來(lái)越多，心血管疾病發(fā)病率逐年增高〔6〕，尤其是高齡老年AMI合并泵功能衰竭的患者病情來(lái)勢(shì)兇猛，死亡率極高，由于AMI持續(xù)而嚴(yán)重的心臟缺血，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致大量心肌細(xì)胞死亡，心室的幾何構(gòu)型與心肌結(jié)構(gòu)可同時(shí)發(fā)生改變，而導(dǎo)致心臟舒張功能受損，極易誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙，激活循環(huán)系統(tǒng)中神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)及ADH、ET等發(fā)揮作用，以維持機(jī)體重要臟器的供血，但神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的持續(xù)過(guò)度激活，可對(duì)心肌、血管造成嚴(yán)重的急、慢性、損害，嚴(yán)重影響高齡AMI患者預(yù)后心臟收縮以及舒張功能〔7，8〕。

B型利鈉肽是一種具有“心臟激素”稱(chēng)謂的利鈉肽家族成員之一〔9〕，長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察證實(shí)其具有良好的利尿、擴(kuò)血管、利鈉的功效，同時(shí)能夠有效調(diào)節(jié)RAAS與交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟支配，抑制心肌纖維的增生，達(dá)到對(duì)心臟的保護(hù)作用〔10〕。Tyeinska等〔11〕采用重組人腦利鈉肽連續(xù)靜脈滴注24 h治療急性失代償性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)其能快速改善的該類(lèi)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。Kamakura等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，采用重組人腦利鈉肽靜脈滴注治療AMI合并心力衰竭的患者，較硝酸甘油取得了更好的血流動(dòng)力學(xué)改善效果及臨床療效，且具有較高的安全性。本研究證實(shí)重組人腦利鈉肽能夠有效降低NE、ET-1的水平，降低心肌重構(gòu)程度，對(duì)心肌組織具有良好的保護(hù)作用。

4 參考文獻(xiàn)

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