于文忠 黃式敏

(吉林省長嶺縣醫(yī)院急診科，吉林 長嶺 131500)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣過程中常見的并發(fā)癥之一，也是ICU院內(nèi)感染的主要原因之一。在諸多感染菌群中，銅綠假單胞菌為非發(fā)酵菌中的假單胞菌屬，為條件致病菌，在臨床感染的革蘭陰性菌中占據(jù)首位，是臨床上最常見的條件致病菌之一〔1〕。近年來，機械通氣并發(fā)銅綠假單胞菌呼吸機相關性肺炎(PA-VAP)逐漸增多，其耐藥率及耐藥譜亦有逐年上升的趨勢。本研究旨在對我院急診ICU收治的機械通氣時間超過48 h患者的臨床資料進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1對象 2010年6月至2013年6月，急診ICU機械通氣超過48 h患者58例，男38例，女20例；年齡25～82〔平均(56.6±6.4)〕歲。分為PA-VAP組和非PA-VAP組。

1.2基礎疾病 慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭15例，急性農(nóng)藥中毒14例，嚴重創(chuàng)傷致ARDS 12例，外科術后7例，重癥顱腦傷5例，其他疾病5例。入院后均行氣管插管術，3 d后行氣管切開術。機械通氣時間2～30 d，平均(12.6±5.8)d。VAP診斷標準參照文獻〔2，3〕。

1.3標本采集 分別采用一次性無菌吸痰管從氣管插管或內(nèi)套管采集下呼吸道分泌物進行病原菌培養(yǎng)；第一次培養(yǎng)為氣管插管或者氣管切開立刻取樣2次，第二次培養(yǎng)為機械通氣>2 d、<7 d之間多次取樣。第三次培養(yǎng)為機械通氣>7 d后多次取樣。將樣本置滅菌容器內(nèi)，立即送細菌室作細菌培養(yǎng)，連續(xù)2次以上培養(yǎng)出銅綠假單胞菌菌株被確定為致病菌。

1.4細菌鑒定及藥敏試驗 利用美國Dade Behring 公司生產(chǎn)的Microscan 全自動微生物鑒定儀進行細菌鑒定和藥敏試驗，其參照標準為1998年NCCLS法規(guī)，質(zhì)控標準菌株為銅綠假單胞菌(ATCC27853)，藥敏復合板進行質(zhì)控。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SAS8.0軟件，行χ2檢驗，成組t檢驗；非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗。

2 結 果

2.1單因素分析 PA-VAP發(fā)生與機械通氣時間、抑酸劑、廣譜抗生素的大量應用、非感染性肺疾患呈顯著相關(P<0.05)，見表1。

2.2藥物敏感試驗 標本中分離的銅綠假單胞菌對常用抗生素均表現(xiàn)出較高的耐藥率，藥物敏感實驗提示銅綠假單胞菌僅對亞胺培南/西司他汀、頭孢他定、阿米卡星等少數(shù)抗生素耐藥率低。見表2。

表1 PA-VAP組與非PA-VAP組基本情況比較±s)

表2 銅綠假單胞菌對常用抗生素的耐藥情況(%)

3 討 論

銅綠假單胞菌是革蘭陰性無芽孢桿菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的常見病原菌，在臨床抗感染治療中占有極其重要的地位。近年研究證明，銅綠假單胞菌是VAP重要的病原菌之一〔4〕，且隨著呼吸機的廣泛應用有逐年增多的趨勢。

機械通氣的患者，由于留置胃管及胃腸道功能下降，抑酸劑廣泛應用導致定植于口咽部及體內(nèi)胃腸道內(nèi)寄殖銅綠假單胞菌隨胃液反流及移位，侵入下呼吸道而導致VAP的發(fā)生。大量廣譜抗生素廣泛應用易導致敏感致病菌被殺滅。本組病例中，所有病例在發(fā)生PA-VAP前都曾給予抗菌藥物治療，尤其是第三代頭孢菌素及碳青霉烯類抗生素。提示大量應用抗生素是促使銅綠假單胞菌感染重要因素之一。應用機械通氣時間延長也是造成VAP增加的高危因素之一。本研究提示機械通氣時間>7 d，導致PA-VAP的發(fā)生率明顯增加。本組中肺外感染因素主要以腹腔手術后致腹腔感染為主，可能與細菌移位入血，又定植在呼吸道有關，這方面有待進一步跟蹤研究。

銅綠假單胞菌耐藥菌株耐藥機制異常復雜，主要與以下因素有關：①細菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等；②細菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結合蛋白(PBPs)、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結構發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用；③外膜通透性降低；④生物膜形成；⑤主動泵出系統(tǒng)等。其中主動泵出系統(tǒng)發(fā)揮主導作用〔5〕。

4 參考文獻

1何權瀛.呼吸機相關肺炎的流行病學特點〔J〕.中華結核與呼吸雜志，2001;24(6)：326.

2劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機相關性肺炎的流行病學和診斷進展〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2004;14(1)：116.

3中華醫(yī)學會呼吸學會 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，1999;22(4)：2011.

4Bentilator DC,Bonten MJ,van Tiel FH,etal.Cross-colonization with pseudomonas aeruginosa of patients in intensive careunit〔J〕.Thorax，1998;53：1053-8.

5陳 軍.銅綠假單胞菌耐藥機制的研究進展〔J〕.國外醫(yī)學·微生物學分冊，2001;24(4)：31.