孫慶年 王雁德 趙金英

(吉林油田總醫(yī)院泌尿外科，吉林 松原 138000)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率較高，經(jīng)應(yīng)用保守治療無(wú)效時(shí)常需手術(shù)治療。目前臨床上常用氣壓彈道碎石和鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石。本研究探討兩種碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本院2010年1月至2012年4月?lián)衿谥委熭斈蚬芙Y(jié)石患者100例，觀察組52例，男女比例32/20，年齡60～77〔平均(66 ±4)〕歲，體重45～79 kg;輸尿管結(jié)石位置：上段10例，中段16例，下段26例；結(jié)石最大徑12(8～20)mm：病程<6個(gè)月10例，6～12個(gè)月12例，>12個(gè)月30例。對(duì)照組48例，男女比例28/20，年齡60～76〔平均(67 ±4)〕歲，體重44～78 kg;輸尿管結(jié)石位置：上段9例，中段14例，下段25例；結(jié)石最大徑11(7～21)mm；病程<6個(gè)月9例，6～12個(gè)月11例，>12個(gè)月28例。兩組患者性別、年齡、體重等一般情況無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2研究方法 兩組100例患者均采用全身麻醉，取截石位。觀察組：選用F9.8 輸尿管硬鏡(德國(guó)Wolf公司生產(chǎn))，灌注液壓力為100 mmHg。在尿道口置入安全導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下順利置入輸尿管鏡?？匆?jiàn)結(jié)石后退出導(dǎo)絲同時(shí)適當(dāng)降低水壓，防止過(guò)高水壓造成結(jié)石上移至腎內(nèi)。導(dǎo)入鈥激光光纖，頻率為10～20 Hz，能量調(diào)至1.0～2.0 J，在直視下采用“蠶食”樣碎石，將結(jié)石完全粉碎至0.3 cm 以下，較大結(jié)石可以用取石鉗取出。對(duì)照組：選用F9.8輸尿管硬鏡(德國(guó)Wolf公司生產(chǎn))置入患側(cè)輸尿管，用氣壓彈道碎石機(jī)以單擊或連擊模式進(jìn)行碎石(碎石壓力為0.4 MP，灌注液壓力100 mmHg)。所有患者碎石后均留置導(dǎo)尿管1 w，應(yīng)用抗生素，留置雙J管2～4 w。術(shù)后復(fù)查泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影(KUB + IVU)，評(píng)價(jià)碎石效果。

2 結(jié) 果

觀察組成功碎石48例(94.23%)，下段、中段、上段結(jié)石碎石成功率分別為100.00%(26/26)、93.75%(15/16)、80.00%(8/10)。其中有2例輸尿管結(jié)石上移至腎內(nèi)，有1例輸尿管結(jié)石由于輸尿管遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄、扭曲改為開(kāi)放手術(shù)。

對(duì)照組成功碎石43例(89.58%)，下段、中段、上段結(jié)石碎石成功率分別為96.00%(24/25)、85.71%(12/14)、88.89%(8/9)。其中有2例輸尿管結(jié)石上移至腎內(nèi)，有3例輸尿管結(jié)石由于狹窄并伴有輸尿管息肉改為開(kāi)放手術(shù)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、碎石總成功率、碎石排凈率和住院時(shí)間方面均有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果對(duì)比±s)

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率高，多數(shù)源于腎臟，并能夠影響腎臟功能。為了保護(hù)患者的腎功能，在應(yīng)用保守治療無(wú)效時(shí)常需手術(shù)治療。目前臨床上常用治療方法有鈥激光碎石和氣壓彈道碎石。不過(guò)兩者碎石的原理卻大不相同，氣壓彈道碎石是通過(guò)壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，使子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石將結(jié)石擊碎，是機(jī)械沖擊碎石〔1〕。鈥激光為脈沖式激光，波長(zhǎng)2 100 nm，發(fā)射時(shí)間極短，卻能產(chǎn)生很強(qiáng)的沖擊波，結(jié)石受到?jīng)_擊波的作用被破壞而達(dá)到粉碎結(jié)石的作用〔2〕。

在本研究中，鈥激光組和彈道碎石組碎石成功率差異顯著；這是因?yàn)殁€激光是以脈沖形式發(fā)射，沖擊波較弱，振幅小，因此結(jié)石移位較小，碎石成功率更高。在結(jié)石排凈率方面，兩組差異顯著；這是因?yàn)殁€激光發(fā)射時(shí)間極短但能量卻很高，其瞬間峰值可高達(dá)10 kW，故汽化和切割效果極佳，可將各類(lèi)結(jié)石粉碎至3 mm以下〔3〕，因此結(jié)石排凈率高于氣壓彈道碎石術(shù)。孫星慧等〔4〕將1 035例輸尿管結(jié)石患者作對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)鈥激光在碎石成功率和結(jié)石排凈率方面均優(yōu)于彈道碎石組，這與本文結(jié)論一致。鈥激光的方向性良好，可精確切割組織，同時(shí)穿透深度<0.4 mm，對(duì)周?chē)M織熱損傷較小，故很少發(fā)生輸尿管穿孔，還有汽化、電凝止血功能，可同時(shí)對(duì)伴有輸尿管息肉或者肉芽組織病變患者進(jìn)行處理〔5〕。

在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)，結(jié)石更容易上移至腎盂，因此中下段結(jié)石碎石的成功率高于上段。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，為了避免結(jié)石上移，從而提高碎石成功率，在診療過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn)：(1)輸尿管入鏡后，應(yīng)適當(dāng)降低灌注壓，以能夠維持視野清晰。(2)采取“頭高腳低”位有利于結(jié)石回落。(3)采用低能量、低頻率進(jìn)行碎石，以降低對(duì)結(jié)石的沖擊力。(4)采取“蠶食”或“蟲(chóng)蝕”碎石，可避免結(jié)石分裂成較大數(shù)塊，引起梗阻。劉定益等〔6〕報(bào)道在碎石之前，預(yù)置金屬網(wǎng)籃可以減少碎石上移流入腎內(nèi)概率，提高的碎石成功率。

鈥激光碎石存在的并發(fā)癥有血尿、術(shù)后感染、輸尿管損傷、腰痛等，其中最常見(jiàn)的是術(shù)后感染和輸尿管損傷。術(shù)后感染大多是由于術(shù)后殘石較多導(dǎo)致的梗阻感染，術(shù)后常規(guī)留置雙J 管充分引流，有利于結(jié)石排凈以避免梗阻，從而減少術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率。本組輸尿管損傷多是因?yàn)樾g(shù)者操作時(shí)動(dòng)作粗暴、經(jīng)驗(yàn)不足，如果操作更加熟練輕柔就能夠有效避免輸尿管損傷。

4 參考文獻(xiàn)

1袁 堅(jiān)，雷 鳴，李 遜，等.妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的臨床處理〔J〕.中華泌尿外科雜志，2005；26(5)：324-6.

2肖 俊，吳 斌，諸禹平，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009；9(4)：350-1.

3Sofer M，Watterson JD，Wollin TA，etal.Holimum：Y A G laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients〔J〕.J Urol，2002；167(1)：31-4.

4孫星慧，林文洪，吳衛(wèi)真，等.輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石效果的比較(附1035例報(bào)告)〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009；9(3)：216-8.

5盛戰(zhàn)宇.鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石探討〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009；15(22)：111-3.

6劉定益，王 健，王名偉，等.提高輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石成功率的體會(huì)〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2010；25(3)：189-91.