王遙偉 王樹(shù)金 吳樹(shù)華 孔丹輝

(丹陽(yáng)市人民醫(yī)院骨二科，江蘇 丹陽(yáng) 212300)

骨質(zhì)疏松導(dǎo)致老年人骨組織的力學(xué)強(qiáng)度下降，在遭受輕微外力或者甚至無(wú)明顯外傷的情況下，就可能發(fā)生椎體壓縮骨折。此類(lèi)骨折的治療，切開(kāi)手術(shù)往往因老年人全身情況差、基礎(chǔ)疾病多、骨質(zhì)疏松內(nèi)固定易失效而受到限制，只能采用傳統(tǒng)的保守治療方法，如嚴(yán)格臥床休息防止椎體塌陷、口服止痛藥物、腰圍保護(hù)等，但是臥床休息導(dǎo)致失用性骨質(zhì)疏松，加速骨質(zhì)脫鈣，形成惡性循環(huán)。作為微創(chuàng)技術(shù)，椎體成形術(shù)(VP)和后凸成形術(shù)(PKP)可起到迅速止痛和穩(wěn)定脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)的作用，打破惡性循環(huán)，患者可早期下床活動(dòng)，有利于脊柱功能恢復(fù)。本文對(duì)比PKP和VP治療老年性骨質(zhì)疏松性單椎體壓縮骨折患者臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2008年12月至2013年12月單椎體骨折患者60例，VP組30例30椎，男12例，女18例，年齡60 ～ 84(平均69.2)歲。病程3～85(平均10.4)d。其中生活損傷15例，交通損傷10例，無(wú)明確外傷5例。其中T5 2例，T11 3例，T12 5例，L1 8例，L2 3例，L3 4例，L4 3例，L5 2例。 PKP組30例30 椎，男10 例，女20例，年齡62～85(平均68.7)歲。病程3～78(平均9.5)d。其中生活損傷13例，交通損傷9例，無(wú)明確外傷8例。其中T8 3例，T10 2例，T11 4例，T12 3例，L1 10例，L2 4例，L3 2例，L4 2例。入院時(shí)均主訴有胸背部、腰背部和腰骶部疼痛，查體可觸及傷椎棘突有壓痛和叩擊痛，無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀及體征。入院后常規(guī)行胸椎、腰椎正側(cè)位X 片、CT三維及磁共振成像(MRI)檢查和骨密度檢查，確定傷椎為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，而且椎體后壁完整，進(jìn)行手術(shù)。兩組性別、年齡構(gòu)成、病程、損傷部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 VP組在麻醉監(jiān)護(hù)下，患者俯臥于可透視的手術(shù)臺(tái)上，調(diào)整C臂機(jī)使該手術(shù)椎體位于透視野的中央，正位兩側(cè)椎弓根影和棘突距離對(duì)稱(chēng)，側(cè)位終板成一線(xiàn)影。常規(guī)消毒鋪單，采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至關(guān)節(jié)突骨膜，經(jīng)皮穿刺雙側(cè)椎弓根入路，穿刺點(diǎn)為左側(cè)9點(diǎn)鐘右側(cè)3點(diǎn)鐘。在透視引導(dǎo)下輕輕捶擊使穿刺針按照正確的方向進(jìn)入椎體后緣內(nèi)，取出穿刺針內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入工作套管，工作套管管口深度位于椎體后緣前方3 mm處。用3 mm鉆頭擴(kuò)開(kāi)椎體骨質(zhì)形成空腔，此時(shí)可取部分椎體組織送病理檢查，調(diào)制骨水泥，C臂機(jī)監(jiān)視下待拉絲期時(shí)注入椎體，發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散接近椎體前后緣和上下終板時(shí)立即停止注射。每節(jié)段平均注入骨水泥4.5 ml。術(shù)后平臥2 h，術(shù)后第一天可下地活動(dòng)。PKP組患者麻醉、體位、透視與PVP相同，穿刺點(diǎn)稍有差異，左側(cè)10點(diǎn)鐘右側(cè)2點(diǎn)鐘向前下穿刺，這樣可使球囊擴(kuò)張時(shí)位于椎體前下理想位置，達(dá)到最好的撐開(kāi)恢復(fù)椎體高度的效果。置入工作套管，用3 mm鉆頭擴(kuò)開(kāi)椎體骨質(zhì)形成空腔，置入可擴(kuò)張球囊，連接注射裝置，在持續(xù)透視下，逐步緩慢地?cái)U(kuò)張球囊，終止擴(kuò)張的指征包括椎體高度恢復(fù)至正常；球囊已擴(kuò)張椎體邊緣或終板；擴(kuò)張時(shí)球囊壓力不再下降；球囊已達(dá)最大容量。取出球囊，調(diào)制骨水泥至拉絲后期，團(tuán)狀期早期，在透視下緩慢注入椎體，骨水泥接近椎體邊緣時(shí)停止注射。每節(jié)段平均注入骨水泥5.0 ml。術(shù)后平臥2 h，術(shù)后第一天可下地活動(dòng)。兩組手術(shù)操作均成功。

1.3觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔1〕和Oswesty功能障礙指數(shù)(ODI)〔2〕評(píng)價(jià)療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)中情況比較 PVP組5椎(16.7%)椎體前側(cè)、外側(cè)、終板出現(xiàn)骨水泥滲漏，但均未出現(xiàn)臨床癥狀。PKP組1椎(3.3%)上終板骨水泥滲漏，未出現(xiàn)臨床癥狀。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨水泥注入量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1，但滲漏率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2兩組療效情況 兩組術(shù)后VAS、ODI 評(píng)分較術(shù)前均有明顯下降(P<0.01)，但兩組VAS、ODI降低值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。VP組術(shù)后椎體高度及Cobb 角與術(shù)前比較無(wú)明顯改善(P>0.05)，PKP 組術(shù)后椎體高度及Cobb 角與術(shù)前比較有明顯改善(P<0.05)，PKP 組術(shù)后椎體高度恢復(fù)及Cobb 角改善度數(shù)均明顯優(yōu)于VP組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)中情況比較±s,n=30)

表2 兩組療效情況及對(duì)比±s,n=30)

3 討 論

骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨代謝性紊亂性疾病〔3〕。引起椎體壓縮性骨折最常見(jiàn)的原因是骨質(zhì)疏松，也稱(chēng)為“老年性骨質(zhì)疏松”?？蓪?dǎo)致椎體壓縮性骨折，其中許多患者被稱(chēng)為“自發(fā)性骨折”，這種骨折常見(jiàn)于胸腰段。一旦發(fā)生新鮮骨折，會(huì)引起胸腰背部急性疼痛，逐漸出現(xiàn)后凸畸形，神經(jīng)受壓后的功能障礙、脊柱失穩(wěn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Kado等〔4〕研究顯示老年婦女骨質(zhì)疏松脊柱骨折患者5年內(nèi)死亡率為23%～34%，明顯高于同年齡的對(duì)照組。

VP最早成功治療侵襲性椎體血管瘤及骨腫瘤引起的疼痛，適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)其對(duì)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折也具有較好的止痛作用。據(jù)報(bào)道，70%～90%的病例其椎體疼痛可獲得緩解〔5，6〕。VP操作時(shí)為了使骨水泥順利進(jìn)入椎體，要求在相對(duì)PKP較高壓力下將拉絲期骨水泥注入無(wú)空間的椎體，所以骨水泥滲漏率較高。VP未采用球囊擴(kuò)張對(duì)骨折椎復(fù)位，故不能糾正畸形，只能維持椎體原位固定。但VP費(fèi)用較低，不需要建立標(biāo)準(zhǔn)的球囊置入通道，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。

PKP是近年來(lái)在VP技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，操作時(shí)，先在椎體內(nèi)置入可擴(kuò)張球囊，采用碘海醇造影劑液壓球囊擴(kuò)張可促使塌陷傷椎體復(fù)位，恢復(fù)一定的高度和糾正后凸Cobb 角，擴(kuò)張后撤出球囊，形成空腔，可以在低壓狀態(tài)下注入團(tuán)狀期早期黏度較高的骨水泥，明顯降低了骨水泥滲漏率。本研究PKP組有1椎出現(xiàn)上終板骨水泥滲漏，考慮與上終板破裂有關(guān)。研究認(rèn)為球囊擴(kuò)張可以獲得更加明顯的高度恢復(fù)和脊柱力學(xué)性能〔7～9〕。PKP治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折疼痛緩解率高達(dá)90%以上〔10〕。PKP能迅速緩解疼痛、改善功能并恢復(fù)脊柱序列，是一種安全、有效、簡(jiǎn)便的治療方法〔11〕?？傊琕P和PKP兩種術(shù)式對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均有顯著的臨床療效，VP費(fèi)用較低，操作較為簡(jiǎn)單，直接注射骨水泥，但骨水泥滲漏率相對(duì)較高。PKP能降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，安全性更高，能更好地恢復(fù)椎體高度及有效糾正后凸畸形。

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