趙紅敏 劉麗娜 王亦文 蘇冠麗

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050031)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見疾病，近年發(fā)病率日益增加。心梗后心力衰竭和室性心律失常的發(fā)生對患者預(yù)后尤為重要。心室重構(gòu)是室壁結(jié)構(gòu)的漸進(jìn)式重排，包括梗死區(qū)室壁心肌變薄、拉長(即梗死擴(kuò)展)，和非梗死區(qū)室壁心肌反應(yīng)性增厚、伸長，左心室進(jìn)行性擴(kuò)張和幾何形態(tài)的球形變，導(dǎo)致心室收縮運動不協(xié)調(diào)，心功能下降，最終進(jìn)展至心力衰竭〔1〕。心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，是患者生活質(zhì)量差、死亡率高的主要原因〔2〕。所以對心梗后左室重構(gòu)的發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)測，建立完善其早期預(yù)測和診斷治療的有效機(jī)制具有重要的臨床意義。目前，診斷左室重構(gòu)主要依靠臨床癥狀和體征及超聲心動圖協(xié)助診斷〔3〕，但是此時往往為時已晚，患者錯過了預(yù)防及治療的最好時機(jī)。其實，在患者出現(xiàn)心力衰竭征象及超聲心動圖診斷出重構(gòu)之前，心肌往往早已經(jīng)發(fā)生了心電學(xué)的變化。本研究通過對AMI患者Tp-Te檢測并進(jìn)行追蹤隨訪，以進(jìn)一步明確兩者相關(guān)性，從而為AMI預(yù)后預(yù)測提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察對象為我院心內(nèi)科2008年3月至2010年1月收治的AMI患者，均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并經(jīng)心電圖、心肌酶譜確診；首次罹患AMI，發(fā)病至?xí)r間不超過24 h；患者病歷及心電圖資料完整；預(yù)計生存期半年以上。排除(1)合并有肥厚型心臟病、先天性心臟病、心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、肺源性心臟病、瓣膜病等心電圖異常表現(xiàn)者；(2)近3個月內(nèi)服用過可能影響T波峰末間期的藥物者；(3)4個以上導(dǎo)聯(lián)T波終點不明顯者；(4)心房顫動患者；(5)酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂者。共收集患者273例，男185例，女88例，年齡61～78〔平均(69.4±10.2)〕歲。梗死部位：下壁73例，前壁59例，前間壁54例，高側(cè)壁4例，后壁10例，兩個及以上部位64例。單支病變者56例，多支病變者217例。所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影證實有意義狹窄?；颊呷朐汉缶M(jìn)行動態(tài)心電監(jiān)測，以是否發(fā)生心律失常及其類型分為室性心動過速組(室速組，153例)、室性早搏組(室早組，60例)和無室性心律失常組(60例)，各組在年齡、性別、病變類型及梗死部位上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有良好的可比性。

1.2研究方法

1.2.1Tp-Te間期的測量 所有患者均以日本光電1350-C型心電圖機(jī)記錄心電圖，紙速50 mm/s，振幅10 m/V。以入院時第一份資料進(jìn)行分析。記錄RR、QTc、QTp間期等。其中，Tp-Te波峰末間期為T波頂點到終點圖形，以連續(xù)5個心動周期所獲Tp-Te均值為最終值，測量并計算患者V5導(dǎo)聯(lián)RR、QT、QTp、Tp-Te、Tp-Tec間期等心電圖指標(biāo)。Tp-Te間期=QT-QTp；Tp-Tec用Bazett公式計算，Tp-Tec =Tp-Te/√RR。排除T波平坦、基線漂移的導(dǎo)聯(lián)，各導(dǎo)聯(lián)分別測量3個心搏數(shù)據(jù)。測量有兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師獨立完成，以平均值為最終記錄值。

1.2.2超聲心動圖檢查 患者在發(fā)病后第2天和6個月時行超聲心動圖檢查，采用英國PHILIP iE33彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢測。測定左心室舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV) 和射血分?jǐn)?shù)(EF)，重復(fù)3 次取平均值；計算左心室容積增加率，即△EDVI= (恢復(fù)期EDVI-急性期EDVI)/ 急性期EDVI。根據(jù)EDV指數(shù)(EDVI)將患者分組，6個月時△EDVI>20%為重構(gòu)組，否則為非重構(gòu)組。

1.3隨訪觀察 對觀察對象每半年電話隨訪一次，連續(xù)隨訪3年。隨訪內(nèi)容為是否發(fā)生臨床心血管不良結(jié)局，包括心性死亡、猝死、再次心梗、惡性室性心律失常和心力衰竭。

2 結(jié) 果

2.1室速組、室早組和無心律失常組Tp-Te、Tp-Te離散度比較 與無心律失常組相比，AMI患者Tp-Te、Tp-Te離散度均明顯增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，QTc差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；AMI患者中，室速組Tp-Te、Tp-Te離散度高于室早組(P<0.05)。見表1。

表1 各組Tp-Te、Tp-Te離散度比較±s)

2.2重構(gòu)組和非重構(gòu)組Tp-Te、Tp-Te離散度比較 與非重構(gòu)組相比，重構(gòu)組Tp-Te、Tp-Te離散度增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 重構(gòu)組和非重構(gòu)組Tp-Te、Tp-Te離散度比較±s)

2.3不同臨床結(jié)局患者Tp-Te、Tp-Te離散度比較 對患者隨訪發(fā)現(xiàn)，273例患者中共有42例出現(xiàn)死亡、再次心梗、心力衰竭等不良結(jié)局，發(fā)生率15.38%；且室速組37例(24.18%)，室早組5例(8.33%)，無心律失常組0例，各組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.456，P=0.000)；與無心律失常組相比，各不良事件組Tp-Te、Tp-Te離散度均明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同臨床結(jié)局患者Tp-Te、Tp-Te離散度比較

3 討 論

Tp-Te間期是近幾年新提出的心電學(xué)指標(biāo)，它反映了心室復(fù)極的不均一性。學(xué)術(shù)界在對Tp-Te間期的研究過程中發(fā)現(xiàn)〔5〕：AMI后冠狀動脈堵塞引起心肌細(xì)胞缺血缺氧，進(jìn)而使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境發(fā)生循環(huán)代謝、離子通道、組織結(jié)構(gòu)以及心肌電生理異質(zhì)性、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮等多方面導(dǎo)致心肌電重構(gòu)，心肌復(fù)極不均一，心電圖表現(xiàn)為Tp-Te間期延長。目前，已有證據(jù)表明Tp-Te間期與室性心律失常以及心源性猝死有關(guān)。如Szydo等〔6〕認(rèn)為Tp-Te間期是Brugada綜合征出現(xiàn)室性心動過速和心室顫動危險因素。余華等〔7〕推測Tp-Te間期與左室重構(gòu)之間可能存在某些聯(lián)系，可以將Tp-Te作為心梗室性心律失常乃至更為嚴(yán)重后果的預(yù)測指標(biāo)之一。

目前AMI已經(jīng)成為心血管疾病中的常見病、多發(fā)病，其死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥給患者生命帶來了巨大威脅，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。心梗后左室重構(gòu)的發(fā)生是影響患者是否進(jìn)展至心力衰竭，甚至死亡的重要因素之一。重構(gòu)的發(fā)生是隱匿漸進(jìn)的過程，不易早期發(fā)現(xiàn)。目前有研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，心梗后Tp-Te間期延長與左室重構(gòu)有著部分相同的發(fā)生機(jī)制，Tp-Te間期延長與室性心律失常有關(guān)，但它與左室重構(gòu)的發(fā)生是否具有相關(guān)性國內(nèi)尚未見類似報道，本研究通過研究Tp-Te間期與心梗后左室重構(gòu)和室性心律失常的相關(guān)性，利用該心電參數(shù)對患者將來可能發(fā)生左室重構(gòu)的風(fēng)險及不良預(yù)后進(jìn)行評估，從而為AMI后左室重構(gòu)的預(yù)防和治療開辟新的途徑。

本研究發(fā)現(xiàn)，室速組與室早組Tp-Te、Tp-Te離散度均明顯高于無心律失常患者，且室速組改變更為顯著。這與其他學(xué)者研究基本一致〔9〕，說明Tp-Te、Tp-Te離散度可以作為心律失常的預(yù)測指標(biāo)之一。而對心室重構(gòu)患者與未發(fā)生重構(gòu)的患者比較中也可以發(fā)現(xiàn)，重構(gòu)組Tp-Te、Tp-Te離散度明顯增高。正是因為缺血心肌越多，交感神經(jīng)興奮越高，室壁張力越大，Tp-Te間期也越長，同時也越容易發(fā)生左室重構(gòu)。從另一方面講，AMI后左室結(jié)構(gòu)的重建也導(dǎo)致心室復(fù)極不均一性增加，Tp-Te間期延長。Tp-Te間期與左室重構(gòu)兩者聯(lián)系緊密，互相影響，互相促進(jìn)。

對AMI患者臨床結(jié)局的隨訪發(fā)現(xiàn)，室速組和室早組出現(xiàn)不良預(yù)后的可能更大，同時，不良預(yù)后患者Tp-Te、Tp-Te離散度水平也更高。蘇顯明等〔10〕的研究也支持類似結(jié)論。Tp-Te、Tp-Te離散度是AMI患者預(yù)后的有力預(yù)測指標(biāo)。心電圖監(jiān)測心電變化經(jīng)濟(jì)、簡單、易行，可以應(yīng)用該指標(biāo)對AMI患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、簡便、易行的無創(chuàng)性技術(shù)監(jiān)測，對患者將來可能發(fā)生左室重構(gòu)的風(fēng)險進(jìn)行評估，并早期給予行之有效的干預(yù)，避免心力衰竭的發(fā)生，改善存活率，提高生活質(zhì)量。

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