王妮娜，張 杰 (陜西省藍(lán)田縣醫(yī)院，陜西 藍(lán)田 710500)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，主要發(fā)生在妊娠晚期，少數(shù)發(fā)生在妊娠中期，以皮膚瘙癢和膽汁酸高值為特征，發(fā)病率為0.8% ～12.0%［1］。流行病學(xué)特征:其發(fā)病有明顯的地域和種族差異，此病在南美洲發(fā)病率較高，尤其是智利，發(fā)病率超過10%。國內(nèi)上海市、四川省發(fā)病率較高，達(dá)到3% ～7%。有調(diào)查顯示:35歲以上的妊娠婦女更易患ICP。

病因:病因目前尚不清楚，可能與雌激素遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn):該病臨床表現(xiàn)主要是無損傷的皮膚瘙癢，80%患者妊娠30周左右出現(xiàn)，夜間重于白天，由肢體遠(yuǎn)端向近端延伸，部分患者出現(xiàn)輕度黃疸。診斷:此病的臨床診斷主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查，血清膽汁酸≥11 mmol/L，肝功ALT和AST輕至中度升高，部分患者可有膽紅素輕度至中度升高，產(chǎn)后胎盤可見膽汁酸沉積，結(jié)合皮膚瘙癢臨床表現(xiàn)可以診斷。治療:此病的治療主要是緩解皮膚瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低膽汁酸水平，改善妊娠結(jié)局。重點(diǎn)是預(yù)防產(chǎn)后出血，密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危。預(yù)后:此病對孕婦易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2007年2月～2012年2月我院共收治ICP孕婦60例。入選標(biāo)準(zhǔn):①妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢;②血清膽汁酸≥11 mmol/L;③肝功或有輕中度異常;④部分出現(xiàn)輕中度黃疸;⑤膽紅素水平或有輕中度升高。排除標(biāo)準(zhǔn):排除其他能引起皮膚瘙癢、黃疸和肝功異常的疾病。年齡18～43歲，平均30.5歲，35歲以上的高齡產(chǎn)婦15例，占25%，孕齡35～41周，平均38周，單胎59例，雙胎1例。均有皮膚瘙癢，出現(xiàn)時(shí)間最早在孕16周，大多數(shù)在30周后出現(xiàn)。根據(jù)膽汁酸水平將ICP患者分為三組:A組為膽汁酸11～30μmol/L，共33例，占55%;B組為膽汁酸31～50μmol/L，共20例，占33.3%;C 組膽汁酸 ＞50 μmol/L，共7例，占11.7%［2］。

1.2 研究方法:ICP診斷標(biāo)準(zhǔn):①孕中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸和肝功能異常，排除內(nèi)科疾病及皮膚疾病，分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速消失;②血清膽汁酸的測定:是診斷ICP最有價(jià)值的方法，血清膽汁酸升高是ICP最主要的特異性證據(jù)，無誘因的皮膚瘙癢及膽汁酸≥11μmol/L，可作為ICP的診斷［2］。產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn):胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500 ml者稱為產(chǎn)后出血。新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn):出生后1分鐘Apgar評分≤7分。早產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn):妊娠28周～37周胎兒娩出。終止妊娠指征:兼顧孕周、瘙癢程度、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、胎兒監(jiān)護(hù)情況、治療效果等因素綜合考慮

1.3 觀察指標(biāo):比較母嬰結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS軟件13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒情況:60例ICP患者中出現(xiàn)產(chǎn)后出血9例(15.0%)，羊水污染43例(71.7%)，新生兒窒息13例(21.7%)，死胎3例(5.0%)。

2.2 膽汁酸水平與產(chǎn)后出血、羊水污染、新生兒窒息及死胎的關(guān)系:發(fā)現(xiàn)膽汁酸明顯升高者，產(chǎn)后出血、羊水污染、新生兒窒息、死胎率增多，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，(B組因剖宮產(chǎn)率增加，產(chǎn)后出血及新生兒窒息率反而減少。)詳見表1。

表1 三組膽汁酸水平與產(chǎn)后出血、羊水污染、新生兒窒息及死胎的關(guān)系［例(%)］

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸高值為特征，瘙癢是首發(fā)癥狀，絕大多數(shù)孕婦于妊娠30周之后出現(xiàn)，極少數(shù)孕婦于妊娠早期也可出現(xiàn)。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇，部位先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，最后波及到全身皮膚，但極少侵及黏膜，且無皮損出現(xiàn)，瘙癢嚴(yán)重者因失眠而影響孕婦的身心健康。瘙癢的癥狀于分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)迅速消失。瘙癢的原因是膽汁淤積，膽鹽刺激感覺神經(jīng)末梢所致［3］。ICP主要危害胎兒，大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)高濃度膽汁酸、膽紅素經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，通過其細(xì)胞毒性作用破壞線粒體膜產(chǎn)生氧自由基，出現(xiàn)呼吸鏈功能障礙和胎兒對氧的利用障礙，引起胎兒急性缺氧。發(fā)生ICP時(shí)由于膽汁酸沉積使胎盤絨毛間隙縮小，血流量減少，胎盤灌流不足致胎兒窘迫。此外，膽汁酸可刺激胎兒結(jié)腸蠕動(dòng)，排出胎便，使羊水糞染。致使圍產(chǎn)兒死亡率、新生兒窒息發(fā)生率增加，剖宮產(chǎn)率相應(yīng)增加。ICP患者脂溶性Vit K的吸收減少致凝血功能異常，產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。

［1］樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:50－112.

［2］豐有吉，沈 鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:66－89.

［3］古 航，胡 電.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(2):121.