苗立友,陳俊，曹荔,查文,楊玲

(1.南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院 超聲科，江蘇 南京 210004； 2.南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院 超聲診斷科，江蘇 南京 210008)

子宮動靜脈瘺是一種較為罕見的子宮及宮旁動靜脈血管畸形性疾病，可分先天性和后天性[1]。后天性子宮動靜脈瘺常為單根相鄰動靜脈相通，鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量的出血，在局部形成血腫，機化后形成動靜脈瘺的囊壁，并不累及周圍其他組織， 但會繼發(fā)急性大出血而危及患者生命。 因此，早期診斷尤為重要。作者對15例子宮動靜脈瘺患者的二維及多普勒超聲檢查的表現(xiàn)進行歸納總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月至2013年5月來我院就診的子宮動靜脈瘺患者15例，年齡20～43歲，平均(31.6±9.4)歲，均因宮腔操作后陰道異常出血就診。既往有人流史9例，其中人流1次3例，2次及以上6例；清宮史3例，其中2例因第1次清宮未凈而行2次清宮；有剖宮產史2例；診斷性刮宮史1例。

1.2 儀器與方法

采用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為3.5～5 MHz，陰道探頭頻率為6～8 MHz?；颊呷⊙雠P位或膀胱截石位。首先經腹行子宮常規(guī)超聲檢查， 必要時經陰道檢查，觀察子宮大小、形態(tài)、結構，實質回聲是否均勻，宮腔內是否有殘留，如發(fā)現(xiàn)子宮肌層內出現(xiàn)不規(guī)則的無回聲、中低混合回聲或呈“蜂窩狀”結構，則對其進行重點觀察，進行縱切、橫切等多角度多切面掃描檢查，確定不均勻回聲的范圍及邊界是否清晰。然后行彩色多普勒檢查以觀察其血流情況，并用頻譜多普勒取多點檢測其血流參數(shù)，重點記錄收縮期峰值流速(Vmax)及阻力指數(shù)(RI)并記錄圖像。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 初診二維及多普勒超聲表現(xiàn)

2.1.1 二維超聲表現(xiàn) (1)子宮大小正?；蚵栽龃?，近宮腔的肌層回聲不均，其中5例肌層內可見不均勻的中低回聲，內可見夾管狀結構，呈“蜂窩樣”改變；3例子宮肌層內見無回聲區(qū)；6例子宮肌層內為不均的中低回聲；1例為不均低回聲，其內可見無回聲區(qū)。(2)病灶位置近宮腔前壁3例，后壁8例，宮角2例，剖宮產陳舊切口處2例。(3)病灶范圍為1.2 cm×0.7 cm～3.6 cm×2.1 cm。

2.1.2 彩色多普勒血流顯像(CDFI) 病灶內見紅藍混合、彩色混迭及五彩鑲嵌的豐富血流信號，呈“湖泊樣”改變(圖1)，3例囊腫樣改變的病灶內呈紅藍各半旋渦狀血流信號。

2.1.3 頻譜多普勒 表現(xiàn)為高速低阻型動靜脈混雜頻譜，其血流頻譜形態(tài)為單峰，上升及下降速度較慢，并可呈毛刺狀高低不平。與正常子宮肌層內尖峰單向，上升及下降速度較陡直，包絡線清晰的高阻力血流頻譜有明顯差異(圖2)。其中收縮期峰值血流速度(PSV)44～98 cm·s-1，比正常子宮肌層PSV高3～6倍，RI 0.32～0.46。

2.2 動脈造影表現(xiàn)

15例患者均接受子宮動脈造影檢查。子宮動脈造影表現(xiàn)為參與動靜脈瘺形成的子宮動脈走行紆曲， 明顯增粗， 結構紊亂;病變部位血管增多， 可見管狀或囊狀擴張， 血流異常豐富。動脈期可見靜脈提早顯影，合并活動性出血時可見對比劑外溢。子宮動脈造影與超聲檢查結果基本一致。

2.3 治療后二維及多普勒超聲表現(xiàn)

15例患者治療前病灶范圍為(2.75±1.32)mm2治療后于2、4、8周復查，病灶范圍分別是(1.33±0.75)、(0.96±0.54)、(0.21±0.11)mm2，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CDFI可見少許血流信號(頻譜多普勒為低速靜脈頻譜)或未見明顯異常血流信號(圖3)。

圖1子宮動靜脈瘺患者的二維及CDFI的聲像圖二維聲像圖顯示前壁近宮腔不均中低回聲內夾管狀無回聲結構，CDFI聲像圖顯示病灶中五彩鑲嵌的血流信號呈“湖泊樣”

圖2 子宮動靜脈瘺患者的頻譜多普勒圖 顯示雙向帶搏動的混合動靜脈頻譜，探及的動脈頻譜為高速低阻型

圖3 子宮動靜脈瘺患者治療后的二維及CDFI聲像圖 二維聲像圖顯示前壁近宮腔的不均區(qū)消失，CDFI聲像圖未見明顯異常血流信號

3 討 論

動靜脈瘺可發(fā)生在全身各臟器，但發(fā)生于子宮非常罕見[2]，國內外均少見此報道。子宮動靜脈瘺分先天性子宮動靜脈瘺及后天性子宮動靜脈瘺。先天性子宮動靜脈瘺是由于血管在胚胎期發(fā)育障礙，使原始的叢狀結構持續(xù)存在，以后形成各種不同數(shù)目和大小的動靜脈瘺[3]。后天性子宮動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷、感染、腫瘤等因素有關。其病理改變主要是創(chuàng)傷的動脈分支與肌層靜脈之間存在多個小的動靜脈瘺，尤其是滋養(yǎng)細胞腫瘤具有親血管的生物特性，極易侵蝕血管壁；有些化療藥物使腫瘤細胞壞死，使血管壁缺損，導致動脈和靜脈形成交通支，從而在腫瘤治愈后形成子宮肌層或宮旁動靜脈瘺。本研究中15例患者均有人流、清宮或剖宮產史，屬后天性子宮動靜脈瘺，考慮發(fā)病與創(chuàng)傷有關。

由于以往沒有較大樣本的報道，大多數(shù)以個例進行報道，未能將子宮動靜脈瘺的超聲聲像圖特征進行總結，我們結合以往的文獻[4- 7]和本組病例，對子宮動靜脈瘺聲像圖特征進行總結分析。

子宮動靜脈瘺的二維超聲聲像圖主要表現(xiàn)為(1)近宮腔的肌層內可見不均勻的中低回聲，內可見迂曲走形的管狀無回聲結構。本組中5例患者出現(xiàn)此結構特征，呈“蜂窩樣改變”。(2)近宮腔的肌層內可見囊狀回聲或者呈扭曲管狀無回聲似海綿樣結構。(3)近宮腔的肌層內可見低回聲或中低混合回聲。本組有7例患者表現(xiàn)為此聲像圖特征，其中1例不均低回聲區(qū)內可見類圓形無回聲區(qū)。

由于二維圖像表現(xiàn)沒有明顯特異性，子宮動靜脈瘺的診斷主要依靠CDFI及頻譜多普勒來判斷。子宮動靜脈瘺的CDFI聲像圖表現(xiàn)為子宮肌層不均勻回聲區(qū)內可見彩色混迭的豐富血流信號，呈“湖泊樣”改變，部分囊腫樣改變的病灶內呈紅藍各半漩渦狀血流信號。頻譜多普勒顯示呈雙向帶搏動的混雜頻譜，頻譜特點為動脈血流頻譜或湍流頻譜及靜脈血流動脈化頻譜，其原因是由于血流動力學的改變，動靜脈直接交通導致局部血液循環(huán)阻力顯著下降，血流速度明顯加快，血流量異常增大。

雖然子宮動靜脈瘺具有典型的多普勒聲像圖表現(xiàn)，但仍應當注意與下列情況相鑒別：(1)盆腔靜脈曲張。盆腔靜脈曲張是由多種因素引起的盆腔靜脈血管充血、擴張和瘀血所致，臨床又稱盆腔靜脈瘀血綜合征。二維超聲及CDFI表現(xiàn)為子宮旁見迂曲的管道結構，血流豐富與子宮動靜脈瘺表現(xiàn)相似，但是前者頻譜多普勒顯示為均一的靜脈頻譜，后者可探及動靜脈混雜頻譜。(2)宮頸納氏囊腫、宮頸血腫。此兩者彩色多普勒均無血流信號顯示，而子宮動靜脈瘺血流異常豐富呈“湖泊樣”改變。(3)子宮肌瘤囊性變。子宮肌層含較大無回聲區(qū)的動靜脈瘺時應與子宮肌瘤囊性變相鑒別，后者無回聲內透聲好，有時有散在微弱回聲，彩色多普勒無彩色血流信號顯示。(4)惡性滋養(yǎng)細胞疾病。惡性滋養(yǎng)細胞疾病侵蝕肌層，二維超聲表現(xiàn)為不均勻的中低回聲內夾有大小不等暗區(qū)似“蜂窩”樣改變，CDFI出現(xiàn)豐富的血流信號。這兩點與子宮動靜脈瘺在二維與CDFI的表現(xiàn)很相似，難以區(qū)分，但是結合臨床血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查結果則很容易區(qū)分，前者血HCG異常升高，后者在正常范圍內。(5)不完全流產。因兩者臨床癥狀有些相似，當宮腔內有絨毛殘留或機化時，殘留物與子宮肌層之間或部分肌層內也會出現(xiàn)較豐富的血流信號，易被誤診為動靜脈瘺，區(qū)分兩者必須結合血HCG水平和頻譜多普勒的表現(xiàn)，不全流產頻譜多普勒無雙向的帶搏動的混合頻譜，很少表現(xiàn)為高速低阻型動脈頻譜且血HCG高于正常值。

子宮動靜脈瘺最常見的臨床癥狀是不規(guī)則陰道出血， 創(chuàng)傷性子宮動靜脈瘺部分患者可隨月經期子宮內膜脫落出現(xiàn)大出血， 往往反復發(fā)作， 甚至危及生命[8- 9]。本組15例子宮動靜脈瘺均于術前通過多普勒超聲檢查，并通過詢問病史，結合血HCG檢查，早期作出診斷，并由子宮動脈造影證實，及時采用了子宮動脈栓塞術進行有效的治療[10]。所有患者治療病情均明顯好轉，后經超聲復查，病灶區(qū)范圍減小、基本消失或顯示不明顯，CDFI可見少許低速靜脈血流信號或異常血流信號消失。

綜上所述，子宮動靜脈瘺屬少見病，是婦女陰道大出血的原因之一。二維及多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便、可重復檢查等優(yōu)點，是診斷該病的首選方法，同時也是評價動靜脈瘺治療效果的首選方法。早期通過二維及多普勒超聲檢查能幫助臨床判斷創(chuàng)傷性子宮出血的原因，指導臨床治療，監(jiān)測治療效果。

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