華雙一，徐仁良，祁波，沈松柏，余龍伍，嚴雄

(安慶市海軍安慶醫(yī)院 介入放射科，安徽 安慶 246003)

急性膽囊炎是臨床常見急腹癥，但對于年老體弱、合并嚴重內(nèi)科基礎疾病、嚴重創(chuàng)傷、中晚期腫瘤的高危急性膽囊炎患者，選擇外科膽囊切除或造瘺應慎重[1]。對這些患者需要一種簡單易行微創(chuàng)方法使病情迅速得到控制，以便為后續(xù)治療贏得時間。我們2004年1月至2013年7月，對30例高危急性膽囊炎患者行經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(percutaneous gallbladder catheterized drainage，PGCD)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，男17例，女13例，年齡61～85歲，平均72歲。根據(jù)癥狀、體征、實驗室、超聲和(或)CT檢查，23例診斷為結石性膽囊炎，7例為非結石性膽囊炎，均經(jīng)抗炎、解痙等保守治療無效。30例患者中，除高齡因素外，合并糖尿病5例，高血壓病7例，冠心病3例，房顫1例，腦梗死2例，慢性阻塞性肺疾病4例，慢性腎功能不全1例，膽源性胰腺炎3例，惡性腫瘤6例，顱腦外傷術后2例，胸腹部創(chuàng)傷術后3例。膽囊穿孔、嚴重凝血功能障礙、大量腹水為PGCD禁忌證。

1.2 設備

大C臂血管造影機(DSA)，21G千葉針(長15 cm)，18 G動脈穿刺針(長7 cm)，普通超滑導絲，8.5 F多功能帶鎖環(huán)外引流管，規(guī)格型號為ULT8.5- 38- 25- P- 6S- CLM- RH。

1.3 方法

在DSA室，患者取仰臥位(與定位體位一致)，根據(jù)術前CT或超聲定位，選擇右腋前線或腋中線第8、9肋間隙經(jīng)肝途徑穿刺，或經(jīng)游離腹腔膽囊穿刺。穿刺途徑須避開腸管、胸腔等；采取經(jīng)肝途徑穿刺者，經(jīng)過肝實質組織的距離盡量減少，一般2.0～3.0 cm，以免損傷肝內(nèi)血管、膽管。本組經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺13例，經(jīng)皮腹腔17例。將21 G千葉針與18 G動脈穿刺針同軸，邊局部麻醉邊抽吸膽汁，注入造影劑證實，沿千葉針跟進18 G穿刺針，引入超滑導絲，后置入8.5 F外引流管，頭端成袢，沖洗、造影診斷、固定等。

術后常規(guī)送膽汁培養(yǎng)，密切觀察患者癥狀體征改善情況，記錄引流膽汁量、顏色。

2 結 果

30例患者在X線引導下順利置入8.5 F外引流管(見圖1、2)，操作時間平均(26±11) min，24～72 h內(nèi)患者腹痛等癥狀緩解，體溫逐漸恢復正常。無大出血、誤穿腸管、膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1造影診斷結石性膽囊炎

Fig1Thediagnosisofcalculouscholecystitistranscathe-tercholecystography

圖2引流管遠端在膽囊內(nèi)塑成圓形(黑箭頭所示)

Fig2Circleofdraingetubedistalendingallbladderbyshaping

7例非結石性膽囊炎患者術后4～6周順利拔管。23例結石性膽囊炎患者中12例采取外科手術進一步處理，其中9例擇期行膽囊切除術，3例行膽源性胰腺炎急診PGCD術后，擇期行膽囊切除和(或)十二指腸鏡下Oddi括約肌切開取石；11例選擇帶管生存，每隔6個月更換引流導管。1例78歲結石性膽囊炎，合并房顫伴心功能不全，PGCD 術后9個月拔管，2個月后復發(fā)再次行PGCD。

3 討 論

急性膽囊炎主要是由膽囊管梗阻和細菌感染引起，95%為結石性，5%為非結石性[1]。由于對手術麻醉風險、嚴重并發(fā)癥等擔心，導致部分高?；颊邿o法行膽囊切除術或造瘺術[2- 3]。20世紀80年代，PGCD開始應用于臨床，其原理與膽囊造瘺術相同，但PGCD只需局部麻醉，患者耐受性好，能夠快速引流感染膽汁，降低膽囊內(nèi)壓，成為治療急性膽囊炎一種有效的手段。

本組30例患者大多數(shù)病情危重，需要快速緩解臨床癥狀，而且這些患者多合并有內(nèi)科基礎疾病等，在保守治療無效情況下，即使采取腹腔鏡下膽囊切除術或造瘺術等微創(chuàng)外科技術，術前同樣需要將重要臟器生理功能和指標調整到接近正常水平，否則患者難以承受麻醉和手術本身帶來的創(chuàng)傷，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[4- 5]。筆者將21 G千葉針與18 G動脈穿刺針同軸穿刺，局部麻醉下順利行PGCD，創(chuàng)傷小，操作簡單，成功解除了患者的癥狀，23例結石性膽囊炎中12例將風險極大的急癥手術過渡成擇期手術[6- 8]，11例選擇帶管生存，定期更換，將其作為終身治療措施，這與梁松年等[7]報道一致。

PGCD操作要點：(1) 在PGCD術前認真閱讀CT影像資料，了解膽囊周圍結構，選擇合適穿刺路徑，做到心中有數(shù)。(2) 穿刺時先行CT和(或)超聲體表定位，確定穿刺點、距離及方向，穿刺體位與定位體位須一致以減少誤差。對于穿刺難度大患者，可術中借助于超聲定位。

PGCD的優(yōu)點：(1) 穿刺成功的后續(xù)操作在透視引導下進行，具有置管直觀、準確，操作時間短、可行造影等優(yōu)勢。(2) 使用8.5 F多功能帶鎖環(huán)外引流管無需皮膚縫合固定，X線下可視性好，通過導管頭端成袢，形成圓形，保證引流側孔位于金屬標記以遠，不易造成導管脫落和膽汁漏，使用方便。

PGCD穿刺路徑通常有2種：經(jīng)皮腹腔途徑和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑。由于患者不同，膽囊大小、位置、毗鄰組織結構的差異，選擇穿刺途徑就要有所不同，不能千篇一律。急性膽囊炎時膽囊多明顯腫大，甚至緊貼腹前壁，使得經(jīng)腹壁穿刺更加容易，距離更短。本組有17例采取經(jīng)皮腹腔途徑穿刺而順利行PGCD；有13例患者由于結腸腸管影響，不能直接經(jīng)腹腔膽囊穿刺，須經(jīng)肝穿刺、置管，經(jīng)過肝臟實質長2.0～3.0 cm，均未出現(xiàn)因肝臟血管或肝包膜損傷導致的大出血及肝內(nèi)膽管損傷引起膽汁漏等并發(fā)癥。許多文獻[6- 8]報道，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑穿刺膽囊置管引流，膽汁漏和導管脫落并發(fā)癥更少、更安全。本組無論經(jīng)肝途徑，還是經(jīng)腹腔途徑均未出現(xiàn)膽汁腹腔漏，考慮與引流導管獨特設計和透視下直觀精確置管有關。至于引流管脫落，除了本身呼吸運動造成移位外，主要是由于患者不慎牽拉引起，加強日常護理和改進外固定措施尤為重要，一旦出現(xiàn)引流管移位等，應及時予以處理。

總之，PGCD具有微創(chuàng)、安全、簡單，能迅速緩解臨床疼痛癥狀，控制感染等優(yōu)勢，特別適用于不能耐受膽囊切除或造瘺手術的高?；颊?，以便為后續(xù)治療創(chuàng)造機會，值得臨床推廣。

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