蔡麗婷，王西華，楊遠(yuǎn)，駱益民

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009; 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 呼吸科，江蘇 南京 210009)

經(jīng)纖支鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy， TBLB)是診斷肺周圍性腫塊的重要手段，但是多數(shù)肺部周圍型腫塊在纖支鏡下無法窺見病灶，所以非直視下TBLB(簡稱盲檢)陽性率較低。本研究探討在做盲檢的同時(shí)進(jìn)行多種細(xì)胞學(xué)檢查包括支氣管刷片、氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid， BALF)和痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)提高肺周圍性腫塊診斷陽性率的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們從2011年7月至2013年10月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院進(jìn)行纖支鏡檢查的病例中篩選出114例進(jìn)行研究。納入研究的病例須符合以下條件：(1) 胸部CT檢查為肺周圍性孤立病灶；(2) 所有病例均經(jīng)纖支鏡、手術(shù)肺活檢、經(jīng)皮肺穿刺病理確診；(3) 纖支鏡檢查看不到病灶(病灶均在段支氣管以下)。入選的114例患者中明確診斷為癌癥者97例(癌癥組)，非癌癥者17例(非癌癥組)。

癌癥組中男59例，女38例，男女之比為1.55∶1，年齡37～85歲，平均63.5歲，60歲以下(含60歲)40例，占41.2%；32例患者系單位、社區(qū)等體檢而發(fā)現(xiàn)，其他65例因臨床癥狀(主要為咳嗽、痰中帶血、胸痛等)就診而發(fā)現(xiàn)，所有病例影像學(xué)均表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊影，部分病例伴有肺門和(或)縱膈淋巴結(jié)腫大，11例伴有空洞，其中結(jié)節(jié)最大徑為1.5～7.0 cm，病灶位于兩肺上葉尖后段28例、上葉前段19例、中葉或舌葉21例、兩肺背段7例、兩肺下葉內(nèi)前基底段5例、兩肺下葉外后基底段17例。

非癌癥組中男9例，女8例，男女之比為1.13∶1，年齡22～70歲，平均49.1歲，60周歲以下(含60歲)13例，占76.5%；5例患者因單位、社區(qū)等體檢而發(fā)現(xiàn)，其他12例因咳嗽、痰中帶血、低熱等就診而發(fā)現(xiàn)，所有病例影像學(xué)均表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊影，1例伴有肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大，1例伴空洞，其中結(jié)節(jié)最大徑為2.0～4.0 cm，病灶在各葉段的分布較均勻。

1.2 方法

術(shù)前根據(jù)每位患者的胸部X線(正、側(cè)位片)和CT檢查結(jié)果確定病灶所在的肺段及其亞段定位，為TBLB做準(zhǔn)備。以2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺，行氣管、支氣管黏膜表面麻醉，予鼻腔及咽部局部表面麻醉。經(jīng)鼻插入支氣管鏡(日本富士能EB- 270電子支氣管鏡)，首先檢查健側(cè)支氣管，然后檢查病灶側(cè)支氣管。根據(jù)影像學(xué)定位行TBLB，每個(gè)亞肺段至少鉗取2塊支氣管肺組織，不同的亞肺段至少共鉗取4～6塊支氣管肺組織，并將之放入10%福爾馬林溶液中固定。隨后經(jīng)纖支鏡向進(jìn)行鉗檢的肺段或亞段支氣管灌入10～20 ml生理鹽水并回收灌洗液至少5 ml，盡量避免讓灌洗液體流入其他氣道。最后在鉗檢的支氣管內(nèi)進(jìn)行刷檢，涂取2～3塊玻片予刷片檢查。纖支鏡檢查結(jié)束后，囑患者留取帶血的痰液3口，行細(xì)胞學(xué)檢查。將活檢肺組織、灌洗液、涂片及痰液送病理科行病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查。BALF和痰離心沉淀后，采用液基超薄技術(shù)(TCT)涂片。將上述4種診斷均與最終診斷進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件包對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，不同檢查方法所得數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TBLB病理診斷學(xué)結(jié)果

癌癥組中腺癌81例(83.5%)，鱗癌8例(8.2%)，小細(xì)胞肺癌3例(3.1%)，腺鱗癌2例(2.1%)，轉(zhuǎn)移性肺癌2例(2.1%)，黏膜相關(guān)性淋巴瘤1例。

非癌癥組中炎性假瘤7例，機(jī)化性肺炎3例，結(jié)核球3例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例，硬化性血管瘤1例，結(jié)節(jié)病1例。17例患者中1例結(jié)節(jié)病TBLB活檢病理學(xué)檢查提示為非壞死性肉芽腫，其他均為正?；蚵匝装Y。最后15例經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查確診，2例經(jīng)皮肺穿刺病理學(xué)檢查確診。

2.2 各種細(xì)胞學(xué)檢查方法的陽性率

見表1。

表1癌癥組97例患者各種檢查結(jié)果

檢查項(xiàng)目陽性例數(shù)陽性率/%TBLB5455.7BALF4445.4刷片3536.1痰檢3435.1TBLB+BALF6364.9TBLB+刷片6162.9TBLB+痰檢6364.9TBLB+BALF+刷片+痰檢6769.1

2.3 TBLB陽性率與病灶大小關(guān)系

見表2。

表2 97例癌癥TBLB陽性率與病灶大小

病灶直徑/cmn陽性例數(shù)陽性率/%≤219421.1～4402460.0>4382668.4合計(jì)975455.7

將胸部CT測量的病灶最大徑計(jì)為病灶大小，分析病灶大小與盲檢的陽性率的關(guān)系。從表2可以看出，隨著病灶的增大，TBLB陽性率增高，當(dāng)病灶直徑>2 cm時(shí)TBLB陽性率明顯升高(χ2=8.76，P<0.01)。

3 討 論

TBLB聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查仍是診斷肺部疾病的重要的檢查手段，其優(yōu)勢在于：(1) 操作簡單、創(chuàng)傷??；(2)氣胸及出血等并發(fā)癥少；(3)對(duì)原發(fā)性支氣管肺癌診斷的陽性率較高；(4)避免了醫(yī)護(hù)人員及患者遭受X線輻射；(5)手術(shù)痛苦小，患者耐受好，價(jià)格低，可重復(fù)檢查[1]。文獻(xiàn)[2- 3]報(bào)道， X線引導(dǎo)下行TBLB可以提高周圍型肺癌的診斷陽性率，達(dá)到71.0%～76.9%，但提高程度有限，且X線引導(dǎo)下存在輻射問題，對(duì)患者及檢查人員有害，故目前已很少開展。超聲纖支鏡(endobronchial ultrasonography， EBUS)是近年來的一種新型設(shè)備，它可以通過超聲顯像實(shí)時(shí)顯示實(shí)體性病灶的位置，有助于提高TBLB的陽性率[4]，但對(duì)周圍病灶的檢查有其明顯的局限性。所以盲檢聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢對(duì)周圍型肺癌的病理診斷仍有一定優(yōu)勢。已有研究[5- 7]顯示，聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查可以明顯提高TBLB的陽性率。Mata分析[8]顯示，在周圍型肺癌中X線引導(dǎo)下TBLB的陽性率為46.0%，BALF陽性率為43.0%，刷片的陽性率為52.0%，三者聯(lián)合的陽性率為69.0%。本研究結(jié)果及我們既往的相關(guān)研究[9]也證實(shí)了這一點(diǎn)。 97例確診為周圍型肺癌(包括2例轉(zhuǎn)移性肺癌)的患者中有54例盲檢病理確診，陽性率為55.7%，聯(lián)合刷片、痰檢、BALF三項(xiàng)檢查可以將陽性率提高到69.1%，陽性率提高了近14個(gè)百分點(diǎn)。三項(xiàng)細(xì)胞學(xué)檢查均在盲檢之后進(jìn)行，操作簡單、安全，可顯著提高診斷陽性率。

本組研究結(jié)果顯示，盲檢的陽性率與病灶大小有關(guān)，病灶直徑≤2 cm時(shí)，盲檢的陽性率只有21.1%，當(dāng)病灶直徑大于2 cm并小于4 cm時(shí)TBLB陽性率為60.0%，當(dāng)病灶直徑>4 cm時(shí)TBLB陽性率達(dá) 68.4%?？梢姰?dāng)病灶直徑>2 cm時(shí)TBLB陽性率明顯提高。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，病灶直徑≤2 cm的周圍型肺癌盲檢的陽性率為33%，直徑>2 cm的病灶盲檢陽性率為62.0%，這與我們的結(jié)果很接近。分析其原因可能與周圍型肺癌的直徑≤2 cm時(shí)活檢鉗不易準(zhǔn)確到達(dá)病灶部位有關(guān)。

我們既往研究[9]結(jié)果顯示，盲檢的陽性率與病灶所在位置有關(guān)。位于兩肺上葉尖段、后段，兩肺下葉背段病灶的陽性率較低，這是因?yàn)橹夤艿慕Y(jié)構(gòu)、分支變異、分支成角較大等，活檢鉗不易到達(dá)病變部位，從而導(dǎo)致檢查結(jié)果假陰性。本次研究陽性率偏低可能與入選病例的病灶位于上述部位較多有關(guān)。

本研究BALF和痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較以前[9]明顯提高，可能與采用液基超薄技術(shù)(TCT)涂片有關(guān)[10- 11]。

本組114例患者中只有1例在纖支鏡檢查后并發(fā)氣胸，氣胸量約10%，未予特殊處理后自行吸收；無一例并發(fā)血胸。支氣管鏡檢查后痰中帶血較常見，但多在術(shù)后1～2 d自行緩解，無需特殊處理。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢氣胸的發(fā)生率為37%，咯血的發(fā)生率為10%。本組氣胸、咯血等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于經(jīng)皮肺活檢[12]。

提高盲檢陽性率的關(guān)鍵除了通過影像學(xué)準(zhǔn)確定位外，熟練的操作技巧也非常重要。鉗檢前應(yīng)注意通過支氣管鏡下觀察，以進(jìn)一步判斷病變可能存在的亞段支氣管。對(duì)待鉗檢的支氣管及相鄰的支氣管進(jìn)行探查的過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意有無狹窄、不通暢、出血等，如有提示病灶可能存在于該支支氣管，但不能確定病變分支，應(yīng)行多個(gè)分支鉗檢。對(duì)支氣管鏡下定位和影像學(xué)定位不完全一致或段支氣管分支變異，應(yīng)在相鄰的支氣管再行鉗檢。鉗檢支氣管肺組織標(biāo)本每支支氣管至少2～4塊， 鉗檢支氣管肺組織標(biāo)本總量應(yīng)在4～6塊以上。

無論是單純的盲檢，還是聯(lián)合多種細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)肺周圍良性孤立性病灶的診斷價(jià)值均十分有限。本研究中17例非癌癥病例無一例通過TBLB等完全明確診斷。原因可能有：(1)病灶周圍多有慢性炎癥反應(yīng)區(qū)形成的“包膜”，鉗檢時(shí)很難鉗到真正的病變組織；(2)病變多來源于間葉組織；(3)病變組織結(jié)構(gòu)不均勻，鉗檢或經(jīng)皮肺穿刺的組織塊太小，不能反映出病變的真正性質(zhì)。

總之，TBLB聯(lián)合多種細(xì)胞學(xué)檢查仍然是目前周圍型支氣管肺癌有效且風(fēng)險(xiǎn)較小的有創(chuàng)檢查手段，但對(duì)肺周圍非癌癥病灶診斷價(jià)值有限。

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