徐麗霞，梁馨苓，李志蓮，李銳釗，劉雙信，史偉

(廣東省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科暨血液凈化中心，廣東 廣州 510080)

隨著我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率的不斷升高，終末期腎臟病患者人群逐年增長(zhǎng)，需要維持性血液透析患者明顯增多[1- 3]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在維持性腹膜透析患者，其殘余腎功能與患者的透析質(zhì)量、生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后有明顯的相關(guān)性，但在維持性血液透析患者中殘余腎功能與患者的透析質(zhì)量研究較少[4- 5]。毫無(wú)疑問(wèn)，殘余腎功能與透析治療本身比較有著不可比擬的優(yōu)越性。注重保護(hù)殘余腎功能，防止其快速丟失，對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量和生存率，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生和減少透析時(shí)間以及節(jié)省治療費(fèi)用，有著十分重要的意義[6- 7];殘余尿量與患者殘余腎功能呈顯著正相關(guān)[8]。本研究回顧性分析了在廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心維持性透析超過(guò)3個(gè)月患者的臨床資料，分析對(duì)比了不同殘余尿量患者透析質(zhì)量的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2012年3月在廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析超過(guò)3個(gè)月的患者，每周透析2～3次，每次4 h。記錄患者1周的平均尿量。根據(jù)尿量患者分為3組,尿量<100 ml·(24 h)-1為無(wú)尿組，100～400 ml 之間為少尿組，>400 ml·(24 h)-1為尿量正常組。

1.2 方法

收集患者的年齡、干體重、透析齡、血壓等臨床資料，對(duì)收集患者透析充分性、貧血、鈣磷代謝、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等情況的檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，多組比較使用單因素方差分析。P<0.05差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共收集了384例患者，男女比例為194∶190，平均年齡為(60.73±15.15)歲。其中無(wú)尿者179例，少尿患者98例，尿量正常者107例。平均透析齡為(42.22±38.26)個(gè)月。

無(wú)尿和有尿(少尿+尿量正常)者比較，在干體重、血壓、血漿白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮下降率(URR)、Kt/V、尿酸(UA)水平等方面比較均無(wú)明顯差異，但有尿患者的血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺素(iPTH)、血肌酐(Cr)、血清β2- 微球蛋白(β2- MG)、血清堿性磷酸酶(ALP)水平更低。見(jiàn)表1。

表1有尿和無(wú)尿患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查的比較

Tab1Comparisonofclinicalandlaboratoryexam-inationinpatientswithorwithouturine

項(xiàng) 目無(wú)尿組(n=179)有尿(n=205)P值男∶女97∶8297∶1080.185年齡/歲59.55±14.8161.76±15.410.154干體重/kg57.59±10.6858.04±11.360.696URR0.70±0.110.69±0.090.538Kt/V1.54±0.401.57±0.330.612ALB/g·L-132.04±3.4031.72±3.950.493Hb/g·L-1103.99±21.81101.22±18.720.187SBP/mmHg148.25±21.54150.65±17.630.258DBP/mmHg77.73±12.8476.86±12.710.494血鉀/mmol·L-15.21±1.015.01±0.860.037iPTH/pg·L-1459.98±610.91283.65±382.810.001血鈣/mmol·L-12.26±0.312.16±0.250.001血磷/mmol·L-12.12±0.641.97±0.660.018UA/ mmol·L-1455.31±90.37438.04±87.350.072Cr/μmol·L-11 027.90±277.51884.66±263.810.000ALP/U·L-1121.60±219.7575.71±66.510.010β2-MG/mg·L-144.52±13.2335.02±11.810.000透析時(shí)長(zhǎng)/月58.38±44.3727.49±23.540.000

少尿和尿量正?；颊叩呐R床資料比較，兩組患者在干體重、血壓、ALB、Hb、Kt/V、URR、血鉀、鈣、磷、iPTH、UA、ALP等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但尿量正常組進(jìn)入透析時(shí)間明顯短于少尿組，且其血清β2- MG水平及Cr水平更低。3組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

3 討 論

終末期腎臟病進(jìn)入透析階段，患者的殘余腎功能對(duì)其生活質(zhì)量、透析充分性、住院率、死亡率有重要意義[9]。在維持性腹膜透析患者中，殘余腎功能的保護(hù)受到極大重視。而在維持性血液透析患者，由于其殘余腎功能下降快，且患者水分清除更容易，因此，殘余腎功能的保護(hù)往往會(huì)被忽視。由于測(cè)定患者的殘余腎功能需要留取患者24 h尿液檢測(cè)，患者的依從性較差；而患者透析間期的尿量與殘余腎功能有很好的相關(guān)性，因此,很多研究使用殘余尿量來(lái)代替殘余腎功能進(jìn)行評(píng)估。

本研究發(fā)現(xiàn)，即使在年齡、性別、干體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、透析充分性相似的情況下，有尿患者的鈣磷代謝、血鉀水平、血清β2- MG水平、iPTH水平等仍顯著優(yōu)于無(wú)尿患者。即使尿量?jī)H維持在少尿范圍內(nèi)，患者的血鈣、iPTH，β2- MG水平仍優(yōu)于無(wú)尿組。當(dāng)患者尿量超過(guò)400 ml·(24 h)-1時(shí)，盡管其他指標(biāo)與少尿組相似，但其血清β2- MG水平較少尿組進(jìn)一步下降，提示殘余腎功能對(duì)清除中分子毒素有重要意義。我們知道，由于尿毒癥患者體內(nèi)的酸性環(huán)境、微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激狀態(tài)，其血清β2- MG濃度在尿毒癥患者明顯升高[10]。長(zhǎng)期的β2- MG蓄積，可導(dǎo)致透析相關(guān)的淀粉樣變性，造成腕管綜合征、關(guān)節(jié)疼痛、心律失常、心肌收縮力下降等，甚至增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[11- 13]。而患者殘余腎功能與β2- MG的清除顯著相關(guān)，保護(hù)患者殘余腎功能，增加中分子毒素的排出，對(duì)改善患者生存質(zhì)量有重要意義。

既往有研究對(duì)進(jìn)入透析的患者進(jìn)行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)殘余腎功能下降的主要危險(xiǎn)因素為女性(OR=1.42)、非白人(OR=1.57)、有糖尿病病史(OR=1.82)、有充血性心力衰竭病史(OR=1.32)、透析時(shí)長(zhǎng)(OR=1.06)。使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(OR=0.68)或鈣通道阻滯劑類(lèi)降壓藥物(OR=0.77)具有殘余腎功能保護(hù)作用[14]。本研究并未證實(shí)性別在無(wú)尿和有尿患者間有差異，但同樣發(fā)現(xiàn)，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的殘余腎功能下降。究其原因，可能與反復(fù)多次透析過(guò)程中大量水分超濾，進(jìn)一步加重了腎臟缺血，導(dǎo)致殘余腎功能受損有關(guān)。然而，超濾量的減少更多依賴于患者的依從性，若患者水分控制較差，為了保護(hù)殘余腎功能而刻意減少患者的超濾量，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)水腫、心力衰竭等一系列副反應(yīng)[15- 16]。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)也是維持性血液透析患者重要的并發(fā)癥之一，由此帶來(lái)的腎性骨病及心血管鈣化是血液透析患者生存質(zhì)量下降的重要原因[17]。保持甲狀旁腺功能穩(wěn)定，對(duì)改善鈣磷代謝，防止血管鈣化，改善患者瘙癢、麻木、納差等癥狀有很大益處。本研究提示，殘余腎功能對(duì)控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有重要意義。即使保持少尿狀態(tài)，患者的iPTH水平也明顯低于無(wú)尿患者。因此，注意保護(hù)患者的殘余腎功能，對(duì)防止患者進(jìn)一步的礦物質(zhì)代謝紊亂、減少心血管并發(fā)癥有重要意義。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)，即使血透患者僅僅保持少尿狀態(tài)，都能維持較好的血鈣磷、血鉀水平，尤其對(duì)控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及中分子毒素的清除有重要意義。但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者逐漸進(jìn)入無(wú)尿。因此，在臨床工作中加強(qiáng)患者宣傳教育，盡量減少過(guò)度超濾，保護(hù)殘余腎功能，對(duì)患者透析質(zhì)量的提高及生存質(zhì)量的改善非常重要。

表2 3組臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

Tab2Comparisonofclinicalandlaboratoryexaminationamongthreegroups

項(xiàng) 目 無(wú)尿組(n=179)少尿組(n=98)尿量正常組(n=107)性別/男∶女97∶8241∶5756∶51年齡/歲59.55±14.8160.72±15.6562.71±15.19干體重/kg57.59±10.6856.53±10.4559.41±12.02URR0.70±0.110.70±0.090.68±0.08Kt/V1.54±0.401.61±0.341.53±0.32ALB/g·L-132.04±3.4031.73±3.8831.71±4.03Hb/g·L-1103.99±21.81102.54±18.09100.92±19.36SBP/mmHg148.25±21.54150.58±17.14150.71±18.15DBP/mmHg77.73±12.8476.85±12.2876.87±13.15血鉀/mmol·L-15.21±1.015.13±0.824.90±0.90iPTH/pg·L-1459.98±610.91310.37±442.02 a 259.43±320.08a血鈣/mmol·L-12.26±0.312.16±0.23 a2.17±0.26a血磷/mmol·L-12.12±0.642.03±0.661.92±0.67aUA/mmol·L-1455.31±90.37442.89±90.65433.60±84.40Cr/μmol·L-11 027.90±277.51925.90±232.63 a847.66±284.95 abALP/U·L-1121.60±219.7581.37±78.6470.53±52.90 aβ2-MG/mg·L-144.52±13.2339.77±11.33 a30.76±10.57 ab透析時(shí)長(zhǎng)/月58.38±44.3734.42±27.29 a 20.98±17.12 ab

與無(wú)尿組比較，aP<0.05;與少尿組比較，bP<0.01

[1] 張路霞，王海燕.中國(guó)慢性腎臟病的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)——來(lái)自中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查的啟示[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，51(7)：497- 498．

[2] ZHANG L，WANG F，WANG L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross- sectional survey[J].Lancet，2012，379(9818):815- 822．

[3] 陳香美，孫雪峰.慢性腎臟病——全球及中國(guó)公共健康的嚴(yán)重挑戰(zhàn)[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(11)：885- 886．

[4] 樂(lè)偉波，俞雨生.殘余腎功能在腹膜透析中的地位及其保護(hù)策略[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，3：281- 284．

[5] 汪濤.腹膜透析患者與殘余腎功能[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2011，3：256- 257．

[6] 董洪，于文慧.殘余腎功能與血液透析患者生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，3：488- 491．

[7] 王麗妍，張東亮，刁宗禮，等.透析患者殘余腎功能的保護(hù)[J].中國(guó)血液凈化，2012，2：95- 98．

[8] YANG P Y，LIN J L，LIN- TAN D T，et al.Residual dialy urine volume association with inflammation and nutrition status in maintenance hemodialysis patients[J].Ren Fail，2009，31(6):423- 430．

[9] TARIQ S，BERNARD G J，LAURA C P，et al.Association of residual urine output with mortality，quality of life，and inflammation in incident hemodialysis patients:The CHOICE(Choices fro healthy outcomes in caring for end- stage renal disease) study[J].Am J Kidney Dis，2010，56(2):348- 358．

[10] RAIKOU V D，TENTOLOURIS N，KYRIAKI D，et al.β2- Microglobulin，pulse pressure and metabolic alterations in hemodialysis patients[J].Nephron Clin Pract，2011，117(3):c237- 245．

[11] CORLIN D B，HEEGAARD N H.β2- Microglobulin Amyloidosis[J].Subcell Biochem，2012，65：517- 540．

[12] LIABEUF S，LENGLET A，DESJARDINS L，et al.Plasma beta- 2 microglobulin is associated with cardiovascular disease in uremic patients[J].Kidney Int，2012，82(12):1297- 1303．

[13] BUSCH M，SCHWENZKY A，F(xiàn)RANKE S，et al.β2- microglobulin as predictors of carpal tunnel syndrome in hemodialysis patients[J].Blood Purif，2012，34(1):3- 9．

[14] MOIST L M，PORT F K，ORZOL S M，et al.Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients[J].J Am Soc Nephrol，2000，11：556- 564．

[15] JOHN T D，TOM G，MICHAEL V R，et al.Effect of frequent hemodialysis on residual kidney function[J].Kidney Int，2013，83：949- 958．

[16] DIAO Z，ZHANG D，DAI W，et al.Preservation of residual renal function with limited water removal in hemodialysis patients[J].Ren Fail，2011，33：875- 877．

[17] LI J，MOLNAR M Z，ZARITSKY J J，et al.Correlates of parathyroid hormone concentration in hemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2013，28(6):1616- 1525．