徐 爽 程守全 梁 袁 黃 琳

(中國人民解放軍第二0八醫(yī)院，吉林 長春 130061)

手術(shù)結(jié)束在拔除氣管導(dǎo)管的過程中，病人從淺麻狀態(tài)過渡到非麻狀態(tài)到蘇醒，以及吸痰、切口疼痛恢復(fù)、導(dǎo)管拔除等刺激使病人經(jīng)歷一個以交感興奮為主線的復(fù)雜反應(yīng)過程。其中心血管系統(tǒng)的反應(yīng)最為強(qiáng)烈，尤其老年患者及高血壓或心臟病的患者，容易導(dǎo)致心腦血管意外。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期上腹部手術(shù)患者40例，美國麻醉(ASA)學(xué)會Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)分為右美托咪定全身麻醉(D)組和全憑靜脈(P)組，每組20例。D組男13例，女7例；年齡60～71〔平均(62±6)〕歲；體重45～84 kg，平均(59±6)kg；手術(shù)時間106～135 min，平均(120±12)min。P組男12例，女8例；年齡61～73〔平均(62±7)〕歲；體重40～82 kg，平均(58±9)kg；手術(shù)時間110～132 min，平均(123±10)min。排除有心臟病、困難插管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、敗血癥、肝腎功能及內(nèi)分泌障礙者。所有患者術(shù)前均禁食12 h、禁飲8 h。兩組患者性別比、年齡、體重和手術(shù)時間無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,患者入室開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液和6%中分子羥乙基淀粉注射液，右美托咪定0.8 μg/kg、濃度4 μg/ml用輸液泵緩慢靜注10 min給予負(fù)荷劑量，力月西0.05～0.10 mg/kg，芬太尼1～3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg。術(shù)中泵注丙泊酚0.04～0.08 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.01～0.1 μg·kg-1·min-1,右美托咪定0.2～0.7 μg·kg-1·h-1,間斷給予維庫溴銨；P組誘導(dǎo)：力月西0.1～0.2 mg/kg，芬太尼1～3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg。術(shù)中泵注丙泊酚0.06～0.12 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.01～0.1 μg·kg-1·min-1，間斷給予維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚泵注。術(shù)中采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，患者自主呼吸、意識、肌力完全恢復(fù)，清醒后拔管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察拔管前、拔管時、拔管5 min后的生命體征(SBP、MAP、HR)及SpO2、皮質(zhì)醇濃度(Cor)、血糖(BS)。Cor和BS分別在拔管前、拔管時、拔管5 min后抽取靜脈血測定。

2 結(jié) 果

2.1兩組拔管前各指標(biāo)情況比較 兩組拔管前的SBP、MAP、HR、SpO2、Cor、BS無顯著差別(P>0.05)，見表1。

表1 兩組拔管前SBP、MAP、HR、SpO2、Cor、BS對比

2.2兩組拔管時各指標(biāo)情況比較 拔管時，P組的SBP、MAP、HR較D組升高明顯(P<0.05)，而SpO2下降明顯(P<0.05)。兩組拔管時Cor、BS無顯著差別(P>0.05)，見表2。

表2 兩組拔管時SBP、MAP、HR、SpO2，Cor、BS對比

2.3兩組拔管5 min后各指標(biāo)情況比較 拔管5 min后，P組的SBP、MAP、HR較D組仍明顯升高(P<0.05)，SpO2無顯著差異(P>0.05)。而P組的Cor、BS則較D組明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組拔管5 min后SBP、MAP、HR、SPO2、Cor、BS對比

3 討 論

全麻拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)的原因主要有麻醉蘇醒，拔管、吸痰等一系列氣道操作所造成的機(jī)械刺激以及手術(shù)切口的疼痛。首先，與全麻誘導(dǎo)時期常出現(xiàn)的血壓降低相反，在麻醉蘇醒階段，隨著麻醉鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥對心血管系統(tǒng)抑制作用的解除，心排量增加，外周血管阻力增加，導(dǎo)致血壓一過性增高，這種情況在老年人、高血壓及心臟病患者中尤其明顯。其次，在全麻蘇醒期患者的自主呼吸逐漸恢復(fù)，氣道反應(yīng)性增高，此時，氣管內(nèi)導(dǎo)管的異物刺激及拔管、口腔內(nèi)反復(fù)吸引等一系列氣道操作常造成患者的應(yīng)激反應(yīng)。另外，手術(shù)切口的疼痛也是造成患者躁動、嗆咳，以致心血管副反應(yīng)的重要原因〔1〕。BS和Cor的升高均與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的程度直接相關(guān)。高血糖與高皮質(zhì)醇血癥、胰島素抵抗形成是應(yīng)激反應(yīng)下代謝改變的重要指標(biāo)?；颊呓邮苁中g(shù)時，創(chuàng)傷導(dǎo)致內(nèi)分泌腺合成和分泌激素功能狀態(tài)發(fā)生相應(yīng)的改變，故從圍術(shù)期測定這些內(nèi)分泌激素濃度變化，能更準(zhǔn)確地反映手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度。

通常只有當(dāng)病人的呼吸通氣量和咳嗽、吞咽反射恢復(fù)正常，病人清醒、呼喚能應(yīng)，SpO2>95%，肌力滿意且吸引凈氣道分泌物的情況下方可拔管；但是隨著患者意識的蘇醒以及嗆咳、拔管及疼痛的刺激會出現(xiàn)血壓增高、HR增快等應(yīng)激反應(yīng)。老年人、高血壓及心臟病等具有基礎(chǔ)疾病的患者拔管期心血管意外會大大增加。為了減輕拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，通常采取很多種方法，比如插管前進(jìn)行氣道的表面麻醉，使用α、β受體阻滯劑以對抗血壓升高，HR增快等應(yīng)激反應(yīng)，但是以上各種方法均具有一定局限性，右旋美托咪啶(DMED；又稱MPV-1440)是一種新研制的腎上腺素能受體激動藥(α2-受體激動藥)，為美托咪啶的右旋異構(gòu)體。DMED激動α2-受體，它可以抑制交感神經(jīng)過度興奮，降低血漿去甲腎上腺素及Cor的濃度；維持血壓和HR的平穩(wěn)，提高缺血區(qū)/非缺血區(qū)血流比例，顯著減少拔管期心肌缺血的發(fā)生率；具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用且對自主呼吸無抑制〔2〕。

本研究表明，圍拔管期使用右美托咪定可以減少全麻藥的用藥量且鎮(zhèn)靜作用好，呼吸抑制較輕，使患者肌力意識恢復(fù)較早，且其具有良好的止痛作用，可減輕拔管時疼痛刺激引起的高交感興奮性，且又說明右美托咪定通過抑制交感活性,削弱應(yīng)激反應(yīng),減少應(yīng)激激素的分泌，可促進(jìn)兒茶酚胺血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，能較好地預(yù)防與減輕拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)，使患者能更加安全地渡過圍術(shù)期而更平穩(wěn)地過渡到恢復(fù)期 。

4 參考文獻(xiàn)

1劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997；852-3，855-6.

2宋 威，高哲石.右美托咪定的藥理和臨床研究〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2005；11(10)：1215-6.