秉 毅 富紅霞 王 強 張春陽

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 包頭 014000)

顱腦損傷是一種常見的外傷性疾病，約20%為重型顱腦損傷〔1〕。重型顱腦損傷對其治療以控制顱內(nèi)壓及預(yù)防并發(fā)癥為主。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)不僅操作簡單，還能降低顱內(nèi)壓，但對腦代謝的影響及預(yù)后則存在一定的爭議。本文擬探討大骨瓣減壓手術(shù)對老年重型顱腦損傷患者療效及腦代謝能力的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院2011年10月至2012年10月收治的重型顱腦損傷患者90例，均GCS 評分≤8 分，年齡≥60歲，有開顱減壓手術(shù)指征，有明確的外傷史，排除既往有高血壓病、腦腫瘤、多系統(tǒng)衰竭、凝血功能異常及可疑腦血管病者。隨機分為實驗組與對照組各45例，兩組性別、年齡、入院GCS評分等均無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

1.2治療方法 對照組予以保守治療，僅予呋塞米利尿、甘露醇脫水、降顱壓、抗生素防治感染及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，必要時予以腸外營養(yǎng)支持。實驗組予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療，全麻下，自顴弓上、耳屏前1 cm處行手術(shù)切口，經(jīng)耳廓上方向后延伸至頂骨正中線，沿正中線向前弧形切開至前額發(fā)際〔2〕。裸踞顱骨上鉆孔5枚以上，作游離骨瓣，頂部骨瓣旁開正中線2～3 cm，骨瓣大小為12 cm×15 cm。額顳頂部硬膜放射狀切開，依據(jù)損傷情況將腦內(nèi)血腫、壞死腦組織及額顳急性硬膜下水腫用不同的方法進行清除〔3〕。術(shù)畢放置引流管，棄去骨瓣，逐層關(guān)閉切口。

表1 兩組臨床資料比較(n,n=45)

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后的臨床療效，按照GOS標(biāo)準(zhǔn)進行評定，良好(GOS 5分)、輕殘(GOS 4分)、重殘(GOS 3分)、植物生存(GOS 2分)、死亡(GOS 1分)。記錄顱內(nèi)壓(ICP)、腦灌注壓(CCP)、腦組織氧攝取率及頸內(nèi)靜脈-橈動脈乳酸差(VADL)的變化。其中CCP=ICP-MAP，腦組織氧攝取率采用FICK公式計算，VADL=靜脈乳酸值-動脈乳酸值。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 實驗組治療后良好20例，輕殘14例，重殘5例，植物生存2例，死亡4例；對照組治療后良好4例，輕殘12例，重殘16例，植物生存5例，死亡8例。兩組臨床療效有顯著差異(χ2=16.968，P=0.001)。

2.2兩組ICP、CCP變化比較 見表2。

2.3兩組腦組織氧攝取率變化比較 見表3。

2.4兩組VADL變化比較 治療前兩組VADL相比無顯著差異(P>0.05)。兩組治療后1、3、6 d VADL與本組治療前相比均明顯降低(P<0.05)。治療后1、3 d兩組VADL相比無差異(P>0.05)。治療后6 d兩組VADL相比有顯著差異(P<0.05)。見表4。

表2 兩組ICP、CCP變化比較

表3 兩組腦組織氧攝取率變化比較

表4 兩組VADL變化比較

3 討 論

重型顱腦損傷具有較高的致殘率、病死率〔4〕。該病的死亡原因多為難治性顱內(nèi)高壓，故保守治療對其療效甚微。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)由Becker教授提出，主要用來治療單側(cè)急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷〔5〕。標(biāo)準(zhǔn)外大骨瓣減壓手術(shù)具有以下優(yōu)點：操作簡單、手術(shù)入路固定，切口設(shè)計合理、暴露范圍廣，手術(shù)切口在發(fā)際內(nèi)，不影響美觀，減壓充分、骨窗位置低，緩解腦血管痙攣、促進血液回流，利于腦疝復(fù)位及可根據(jù)術(shù)中情況保留骨瓣或去骨瓣減壓等〔6〕。劉洪生等〔7〕表明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可有效清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織,緩解腦干受壓,可用于治療重型顱腦損傷。目前已經(jīng)成為治療重型顱腦損傷合并大面積腦水腫顱內(nèi)高壓、嚴重腦挫裂傷患者的一種有效手術(shù)方式。

龔元梅等〔8〕表明年齡、傷情、凝血功能、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后血壓是術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血的常見危險因素。徐震等〔9〕表明大骨瓣減壓能增加50歲以下重型顱腦創(chuàng)傷患者的腦血流量和腦氧代謝,能增加50歲以上患者的腦血流量并降低腦氧代謝。本研究顯示實驗大骨瓣減壓術(shù)雖能有效降低患者顱內(nèi)壓、緩解癥狀，但對腦組織代謝無明顯效果。該研究與杜光勇等〔10〕研究一致。

4 參考文獻

1黎開宇,李 斌,陳昶春, 等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012;18(36):94-6.

2馬 東,黃建軍.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷58例療效分析〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010;12(29):18.

3徐 震,黃李法,呂曉皚,等.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流量及腦代謝的影響〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2011;27(1):62-4.

4萬 劍.76例老年重型顱腦損傷臨床治療分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013;10(2):46-7.

5李建國,李 琳,胥國鋒,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷36例臨床效果分析〔J〕.中國醫(yī)藥指南,2010;35(8):263-4.

6鄭 鈞,張志杰,周三權(quán), 等.重型顱腦損傷老年患者去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2012;28(1):42-4.

7劉洪生,謝延風(fēng).47例重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的臨床體會〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2011;40(18):1781-2.

8龔元梅,聶明珍.重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)因素的分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013;10(15):143-4.

9徐 震,黃李法,呂曉皚,等.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流量及腦代謝的影響〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2011;27(1):62-4.

10 杜光勇,杜彥挺,紀文軍,等.大骨瓣減壓手術(shù)對老年重型顱腦損傷患者的療效及腦代謝能力的影響〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志,2012;40(6):1331-3.