彭毛加措 項(xiàng)海燕 祁曉芬

(青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810000)

腰椎間盤突出癥發(fā)病率上升與生活環(huán)境、生活和工作的習(xí)慣改變有關(guān)，長(zhǎng)期不良的用藥習(xí)慣是主要原因〔1〕。腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)表現(xiàn)出來(lái)的一系列臨床癥狀和體征，是引起腰腿痛最主要的原因，常給患者的生活和工作帶來(lái)諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動(dòng)能力〔2〕。本研究主要探討經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2010年2月至2011年3月因腰椎間盤突出癥在我院治療的患者42例，男25例，女17例，年齡20～70歲，平均(63.5±2.4)歲，病史2個(gè)月～15年，平均(1.4±0.6)年。所有患者均有典型的腰腿痛表現(xiàn)，部分還表現(xiàn)為腰背痛、坐骨神經(jīng)痛，典型的坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn)為由臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背的放射痛。MRI檢查顯示共68個(gè)椎間盤病變，節(jié)段分布：L3～L4椎間盤病變4個(gè)，L4～L5椎間盤病變36個(gè)，L5～S1椎間盤病變28個(gè)；椎間盤退變分級(jí)：Ⅲ級(jí)40個(gè)，Ⅳ級(jí)28個(gè)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：所有腰椎間盤突出癥患者經(jīng)保守治療3個(gè)月及以上無(wú)效，術(shù)前行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位、CT及MRI檢查顯示椎間盤退變、突出，造成神經(jīng)根、硬膜囊壓迫。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腰椎管狹窄癥，腰椎間隙高度減少20%以上，腰椎感染、腫瘤和畸形，腰椎不穩(wěn)和滑脫的患者。

1.3手術(shù)方法 所有患者在手術(shù)前行椎間盤造影，準(zhǔn)確判斷病變椎間盤。以連續(xù)硬膜外麻醉方式施行麻醉。病人取俯臥位，手術(shù)床調(diào)整成弓形，預(yù)防腹部受壓過(guò)大。病人腰椎保持后凸，屈膝、屈髖狀態(tài)。以C型臂X射線機(jī)透視對(duì)手術(shù)位置的進(jìn)針點(diǎn)、腰椎節(jié)段進(jìn)行定位。穿刺定位方式參考Yeung等〔1〕方法：以棘突中線外12～15 cm為穿刺點(diǎn)，朝患側(cè)椎間孔方向進(jìn)針，經(jīng)C型臂X射線機(jī)透視將穿刺針準(zhǔn)確定位于椎間盤髓核組織，以8 ml歐乃派克及2 ml的美蘭混合液作為椎間盤造影劑。取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針。切開約1 cm的皮膚切口，沿導(dǎo)針將鴨嘴狀工作套管、軟組織擴(kuò)張器等依序分別排好，并注意保護(hù)出口神經(jīng)根。于椎間孔內(nèi)妥善放置長(zhǎng)約1 cm鴨嘴狀工作套管，然后置入內(nèi)窺鏡。鏡下觀察椎體關(guān)節(jié)突及椎間孔內(nèi)及周圍血管脂肪等組織。于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置入長(zhǎng)約8 mm的環(huán)鋸，謹(jǐn)慎切掉并取出下位椎體上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)。沿著工作套將管內(nèi)窺鏡放入后，安置wolf70廣角椎間孔鏡系統(tǒng)及沖洗系統(tǒng)進(jìn)入椎管內(nèi)及硬膜外腔進(jìn)行探查，用3 000 ml生理鹽水+慶大霉素32萬(wàn)單位+腎上腺素5 ml進(jìn)行沖洗，保持術(shù)野清晰，于內(nèi)窺鏡下徹底摘除染色突出變性髓核組織。用Ellman可屈性雙極射頻收縮組織或突出物、止血、消融、纖維環(huán)及髓核成形。注意將部分脫出髓核組織切除后，沿髓核組織走形神經(jīng)根會(huì)因張力而向腹側(cè)移動(dòng)，暴露于內(nèi)窺鏡，而對(duì)剩余的脫出髓核產(chǎn)生不利影響。此時(shí)可旋轉(zhuǎn)鴨嘴狀工作套管，旋轉(zhuǎn)幅度為180°，可使走形神經(jīng)根檔于工作套管(鴨嘴狀)背側(cè)，剩余脫出髓核就會(huì)顯露于內(nèi)窺鏡而可輕易將剩余脫出髓核組織切除。之后需將工作套管旋轉(zhuǎn)原位，可以使走形神經(jīng)根再次清晰暴露在內(nèi)窺鏡視野中，而此時(shí)脫出組織已經(jīng)全部切除，且神經(jīng)根得到充分減壓。依次撤出手術(shù)器械，縫合傷口。

術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，之后佩戴腰圍，并于腰圍保護(hù)下行走，循序漸進(jìn)增大活動(dòng)量。手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不要扭轉(zhuǎn)身體、提重物及其他劇烈活動(dòng)，并對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，讓其學(xué)會(huì)對(duì)腰背肌等長(zhǎng)肌力進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定程度。

1.4觀察指標(biāo) 所有患者在術(shù)前、術(shù)后行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月隨訪行Oswestry功能障礙指數(shù)(腰腿痛程度、個(gè)人生活料理情況、提舉重物情況、行走、坐立、站立、睡眠狀況)評(píng)定，Oswestry功能障礙指數(shù)=[(所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問(wèn)題數(shù))]×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件行t檢驗(yàn)。

1.6結(jié)果 42例患者術(shù)后6個(gè)月隨訪疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分為(2.13±1.17)分，明顯小于術(shù)前〔(7.85±1.34)分〕(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)定見(jiàn)表1。術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)。

表1 術(shù)前及術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)定

2 討 論

腰椎間盤突出癥是當(dāng)今的多發(fā)病，而且康復(fù)難度較大，需要改變不合理的生活方式〔3，4〕。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，約95%的腰椎間盤突出癥患者有不同程度的腰痛，80%的患者有下肢痛。腰痛不僅是腰椎間盤突出最常見(jiàn)的癥狀，也是最早出現(xiàn)的癥狀之一〔5〕。腰椎間盤突出癥根據(jù)髓核向后突出部位分為3型：后外側(cè)方突出型、中央突出型、椎間孔內(nèi)突出，還可能發(fā)生以下并發(fā)癥：骨質(zhì)增生、腰椎滑脫癥、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄。患腰椎間盤突出癥首先要改變生活方式，不適宜穿帶跟的鞋，有條件的可以選擇負(fù)跟鞋；日常生活中應(yīng)多睡硬板床，減少椎間盤承受的壓力〔6〕。

本研究認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)患者保持清醒，在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)者可以邊手術(shù)邊與患者交流，避免了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，減少了神經(jīng)根損傷的概率；(2)手術(shù)切口小，對(duì)患者損傷小，疼痛小，易愈合，術(shù)后基本不需使用鎮(zhèn)痛藥物；(3)采用套管逐級(jí)擴(kuò)張肌肉，不破壞椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎旁肌肉和韌帶，減少了對(duì)神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞，出血少，術(shù)后很少形成椎管內(nèi)瘢痕組織；(4)手術(shù)時(shí)間短，患者手術(shù)后恢復(fù)快；住院時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔7，8〕。

3 參考文獻(xiàn)

1Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar discherniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutivecases〔J〕.Spine,2010;27(7)：722-31.

2吳小程,周 躍,李長(zhǎng)青.經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009;31(9):843-6.

3徐少克.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎盤突出癥〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2010;20(7):541-3.

4張長(zhǎng)江,任文杰,王明君.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥〔J〕.中國(guó)骨腫瘤骨病,2010;9(4):326-9.

5溫冰濤,張西峰,王 巖,等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其處理〔J〕.中華外科雜志,2011;49(12):1091-5.

6魯凱伍,瞿東濱,張樹芳.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療外側(cè)型腰椎間盤突出癥〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2010;20(2):107-11.

7閆家智，林 欣，潘海濤，等.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011;21(3)：189-92.

8張樹芳,魯凱伍,金大地,等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎聞盤切除術(shù)與開放腰椎間盤摘除術(shù)治療的臨床對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008;23(6):456-8.