史志春 馬 杰

(廊坊衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，河北 廊坊 065000)

急診肺炎患者除了具有呼吸道相應(yīng)癥狀外，還有呼吸衰竭及其他器官受累表現(xiàn)，老年人群高發(fā)，起病急且病情變化快，需立即治療〔1～4〕。抗菌藥物是治療急診肺炎最主要的藥物，同樣也是濫用最為嚴(yán)重的藥物〔5〕。本研究分析急診肺炎老年患者的臨床特點，病原菌耐藥性特征及導(dǎo)致死亡的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年10月至2013年4月廊坊市人民醫(yī)院收治的急診肺炎患者95例。男59例，女36例，年齡62～77〔平均(67.4±8.8)〕歲；年齡超過65歲的57例(60.0%)；死亡21例(22.1%)。體溫>38℃者75例(78.9%)，意識障礙者33例(34.7%)，咳嗽、咳痰者64例(67.4%)，肺部有濕啰音者70例(73.7%)，呼吸頻率>30次/min 77例(81.1%)，PaO2<60 mmHg 者80例(84.2%)，血壓< 90/60 mmHg 者29例(30.5%)，尿量低于480 ml/d者38例(40.0%)，經(jīng)胸部CT顯示雙肺多發(fā)斑片狀且邊緣模糊的浸潤陰影，范圍多達(dá)兩個肺葉以上者68例(71.6%)，伴單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液者12例(12.6%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①且伴有不同程度意識障礙；②動脈氧分壓(PaO2)<60 mmHg，PaO2/吸入氧濃度(FiO2)<300 mmHg，動脈收縮壓<90 mmHg，呼吸頻率≥30次/min，需給予機(jī)械通氣治療；③合并膿毒性休克，經(jīng)X射線胸片可見肺葉多處受累；④少尿伴發(fā)急性腎衰竭而需透析治療；⑤有慢阻肺、糖尿病、冠心病及腦血管病等基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及免疫缺陷性疾病的患者；②因其他疾病導(dǎo)致死亡的患者。

1.2痰細(xì)菌學(xué)檢查 在用藥治療的當(dāng)天病程加重期和治療結(jié)束后分別清潔口腔并盡力咳出深部痰液，常規(guī)培養(yǎng)并鑒定。分離出的病原菌需作體外藥敏試驗。

1.3器官受累范圍及營養(yǎng)治療 器官受累主要包括呼吸衰竭、心力衰竭、肝腎功能異常及消化道出血營養(yǎng)治療：當(dāng)患者不能進(jìn)食時，基本未補(bǔ)充能量或補(bǔ)充所有能量的30%以下為營養(yǎng)補(bǔ)充不充分；補(bǔ)充能量為所需的30%～60%為部分營養(yǎng)治療；腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)補(bǔ)充機(jī)體所需的60%以上為充分營養(yǎng)治療。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年急診肺炎患者病原菌的分布及耐藥性 痰液標(biāo)本中合計分離出病原菌121株。其中革蘭陰性菌92株(76.0%)，革蘭陽性菌16株(13.2%)，真菌13例(10.8%)。革蘭陰性菌病原菌依次為銅綠假單胞菌37株(40.2%)、不動桿菌33株(35.9%)、肺炎克雷伯菌15株(16.3%)以及大腸埃希菌7株(7.6%)。革蘭陽性菌病原體依次為金黃色葡萄球菌12株(75.0%)及表皮葡萄球菌4株(25.0%)。13株真菌均為白色念珠菌。對革蘭陰性菌作藥敏試驗，敏感率結(jié)果見表1。

2.2老年急診肺炎死亡危險因素分析 將年齡≥65歲、累及器官≥3個及營養(yǎng)治療不充分是重癥肺炎死亡的危險因素，見表2、表3。

表1 老年急診肺炎患者患者感染革蘭陰性菌對抗菌藥物敏感率〔n(%)〕

表2 老年急診肺炎死亡危險因素分析〔n(%)〕

表3 老年急診肺炎患者死亡危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

老年急診肺炎是影響老年患者生活質(zhì)量的重要因素〔6〕?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，老年急診肺炎常表現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部有濕啰音及呼吸加速等等典型肺部感染癥狀，同時伴有肺外癥狀發(fā)病〔7〕。但由于老年患者精神狀態(tài)差，常并發(fā)其他慢性疾病，肺部感染癥狀往往容易被其他疾病癥狀所掩蓋。因此老年患者應(yīng)警惕社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生，必要時行胸片檢查并反復(fù)進(jìn)行痰菌培養(yǎng)檢查〔8〕。社區(qū)性肺炎的分布受多個因素影響，其年齡影響較為明顯，文獻(xiàn)〔9〕報道青壯年患者多以單一感染為主，以肺炎鏈球菌為代表的革蘭陽性菌最為常見，而近年老年患者則以革蘭陰性菌為優(yōu)勢病菌，革蘭陽性菌比例則有所下降。

文獻(xiàn)〔10〕報道年齡超過65歲患者抗病能力差、并發(fā)癥多、全身或局部免疫力低下，死亡率達(dá)20%以上，與本研究結(jié)果一致。老年急診肺炎患者可能有多個器官功能受累，一半以上的患者存在≥3個的器官受累，且受累器官越多，死亡率越高。老年急診肺炎患者因發(fā)熱、呼吸衰竭等癥狀，使得機(jī)體持續(xù)高代謝狀態(tài)，耗能增加，且老年患者胃腸功能差，出現(xiàn)了能量供給與需要的不均衡，此時若得不到能量補(bǔ)給，則不利于病情轉(zhuǎn)歸。

楊文杰等〔11～14〕研究分別表明合并慢阻肺、受累肺葉多、無機(jī)械通氣是老年急診肺炎患者死亡的危險因素，而本研究中合并慢阻肺、肺葉受累數(shù)、休克及機(jī)械通氣等因素并無統(tǒng)計學(xué)差異。其原因可能是本研究中老年急診肺炎的生理病理機(jī)制為肺部感染及其炎癥引起的肺氧合受損，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭或造成其他臟器功能受損〔15〕。而機(jī)械通氣并未影響死亡率，可能存在干擾因素如姑息或者放棄治療〔16〕。

綜上，老年急診病人入院后應(yīng)對其病情作嚴(yán)格評估，在選擇抗菌藥物時應(yīng)采取“重抨猛擊”或階梯療法。保護(hù)與維持患者全身器官功能，注重營養(yǎng)治療，對年齡超過65歲并有多器官功能受損的患者積極綜合治療，才有可能降低死亡率。

4 參考文獻(xiàn)

1Castillo RL, Carrasco RA, Alvarez PI,etal.Relationship between severity of adult community-acquired pneumonia and impairment of the antioxidant defense system〔J〕. Biol Res, 2013;46(2):207-13.

2Vizel’ AA, Lysenko GV. Comparative analysis of the treatment of inpatients with community-acquired pneumonia and its different outcomes〔J〕.Klin Med (Mosk), 2013;91(3):41-4.

3趙 蕾,覃壽明,黃心元,等.老年衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎的臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(13):2722-3.

4白云蘋,王海峰,王明航,等. 中藥復(fù)方針劑血必凈注射液輔助治療重癥肺炎隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價〔J〕. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2012; 19(5):257-62.

5Wadhwa N, Chandran A, Aneja S,etal. Efficacy of zinc given as an adjunct in the treatment of severe and very severe pneumonia in hospitalized children 2-24 mo of age: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial 〔J〕. Am J Clin Nutr, 2013; 97(6):1387-94.

6Subramanian DN, Musonda P, Sankaran P,etal. Performance of SOAR (systolic blood pressure, oxygenation, age and respiratory rate) scoring criteria in community-acquired pneumonia: a prospective multi-centre study 〔J〕. Age Ageing, 2013; 42(1):94-7.

7劉 軍,周鷹豪,黎 陽. 肺炎克雷伯菌ESBLs的檢測及多重耐藥性分析〔J〕. 重慶醫(yī)學(xué),2012; 41(33):3525-8.

8Labarère J, Schuetz P, Renaud B,etal. Validation of a clinical prediction model for early admission to the intensive care unit of patients with pneumonia 〔J〕. Acad Emerg Med, 2012; 19(9):993-1003.

9范 慧. 社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌及其藥物治療〔J〕. 臨床醫(yī)學(xué),2012;32(7):104-5.

10陳炆穎,陳愉生,洪如鈞,等. 老年重癥肺炎危險因素及預(yù)后分析〔J〕.臨床肺科雜志,2011;16(4):499-501.

11楊文杰,陶家駒. 醫(yī)院獲得性肺炎病原菌耐藥性及危險因素分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008;18(4):586-8.

12馬麗娜,馮 明.老年腦卒中后肺炎研究進(jìn)展〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011；31(3):549-50.

13Snijders D, Schoorl M, Schoorl M,etal. D-dimer levels in assessing severity and clinical outcome in patients with community-acquired pneumonia. A secondary analysis of a randomised clinical trial 〔J〕. Eur J Intern Med, 2012; 23(5):436-41.

14吳惠民. 老年腦卒中患者相關(guān)性肺炎的危險因素分析〔J〕. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012; 31(12):1063-5.

15張鐵鋼,羅 明,龔 成,等. 北京地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎病例的流感嗜血桿菌監(jiān)測〔J〕. 中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志,2012; 32(9):780-2.

16冷飛燕,趙金龍. 機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)同時行胃腸減壓對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響〔J〕. 中華護(hù)理雜志,2012; 47(6):504-5.