劉月梅 陳俊麗 劉文利 溫麗莎 陳向紅

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 邯鄲 056002)

在急診科就診患者中有20%的患者自訴青霉素過敏〔1〕。然而，有證據(jù)表明患者自訴的青霉素過敏史并不可靠，很多患者不能準(zhǔn)確回憶自己用藥后的反應(yīng)〔2〕。廣譜抗生素的使用加上急診科微生物富集的環(huán)境是耐藥菌生長的理想環(huán)境，隨之會產(chǎn)生多藥耐藥病原體〔3〕。青霉素皮膚試驗的應(yīng)用至今已經(jīng)有50余年的歷史〔4〕。通過皮膚過敏試驗考察患者給予青霉素后，是否會出現(xiàn)免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。這一速發(fā)變態(tài)反應(yīng)試驗(大約30 min)被證明是安全可靠的〔5〕。研究表明，85%以上訴有青霉素過敏史的患者進(jìn)行青霉素皮試后結(jié)果為陰性〔6〕。皮膚試驗在門診變態(tài)反應(yīng)科室是一常規(guī)檢查手段，在ICU〔7〕和非變態(tài)反應(yīng)門診科室的應(yīng)用正在評估。然而對于在急診科常規(guī)開展青霉素皮膚試驗的可行性及進(jìn)行皮膚試驗后是否可以改變這些患者的治療方案，目前尚未有研究。本研究旨在探討在急診科進(jìn)行青霉素皮膚過敏試驗的可行性及自訴青霉素過敏者中的假陽性率。

1 資料與方法

1.1試驗設(shè)計 本研究選取我院急診科開展此項研究，選取2007年4月至2007年12月間急診就診患者，有應(yīng)用青霉素指征但自訴青霉素過敏患者150例，平均年齡(42±16)歲。由指定急診醫(yī)生選定受試者，并與每位受試者簽署書面承諾書。受試者均自愿配合，且年齡>18歲。研究對象基本特征見表1。在主訴青霉素過敏的150例患者中，復(fù)試陰性者137例(91.33%)；其中34例于皮試進(jìn)行至第二步驟時出現(xiàn)癥狀，主要為面色蒼白、冷汗、胃部不適、手足麻木、脈細(xì)弱等，行對照及排除試驗后確認(rèn)為類過敏反應(yīng)(暈針)。陽性13例(8.67%)，其中僅皮試陽性9例(6%)，皮試陽性同時伴有全身過敏癥狀4例(2.67%)，表現(xiàn)為周身瘙癢、鼻癢、噴嚏、大量水樣涕，迅速皮下注射鹽酸腎上腺素(1 mg/ml)0.5 ml后癥狀很快消失。

1.2預(yù)防措施 因患者均有可能發(fā)生過敏，為防意外，應(yīng)特別注意以下兩點(diǎn)：①備齊急救藥品，隨時做好急救準(zhǔn)備。②區(qū)別應(yīng)激反應(yīng)、低血糖和暈針的反應(yīng)。

1.3試驗方法 由接受過皮試操作培訓(xùn)的兩名急診護(hù)士進(jìn)行皮膚過敏試驗，按下面的步驟完成皮試過程，觀察并記錄患者的癥狀出現(xiàn)在哪一階段：①用青霉素皮試液(500 U/ml)、鹽酸組胺(1 mg/ml)和生理鹽水分別進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗，如青霉素皮丘較生理鹽水≥3 mm，或青霉素風(fēng)團(tuán)≥組胺所致風(fēng)團(tuán)為陽性。②如觀察15～20 min后未出現(xiàn)反應(yīng)，再以同樣濃度的青霉素皮試液0.1 ml作皮內(nèi)實驗，以風(fēng)團(tuán)≥10 mm為陽性。任一步出現(xiàn)陽性反應(yīng)立即終止試驗〔8〕。我們假設(shè)對急診科自訴青霉素過敏患者進(jìn)行青霉素皮膚試驗是可行的，并且自訴青霉素過敏者中假陽性率大于90%。根據(jù)上述皮試程序檢查結(jié)果若為陰性，一般情況下可給予患者全身使用青霉素。但對少數(shù)有心理障或仍有可疑的患者應(yīng)先以單盲法以安慰對照液作皮試或吸入，陰性而無癥狀者，應(yīng)每隔20 min依次肌內(nèi)注入1 000、5 000、10 000、50 000 U青霉素，任一步出現(xiàn)陽性反應(yīng)，注射立即終止。均為陰性時，可完全排除青霉素所致過敏反應(yīng)的可能。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1應(yīng)用青霉素后反應(yīng) 對皮試陰性的137例患者，其中118例直接應(yīng)用青霉素未見不良反應(yīng)，另外19例因心理負(fù)擔(dān)較重以單盲法用安慰對照液作皮試或吸入，均陰性而無癥狀，后每隔20 min依次肌內(nèi)注入1 000、5 000、10 000、50 000 U青霉素，均為陰性，繼以常規(guī)量應(yīng)用亦未見不良反應(yīng)，完全排除了青霉素過敏反應(yīng)。

2.2測定青霉素皮試結(jié)果 利用連續(xù)校正評分法，計算自訴青霉素過敏者中假陽性率的95%置信區(qū)間(CI)。至少需要139名患者的樣本量，才能使青霉素過敏假陽性率達(dá)到90%，且假陽性率95%置信區(qū)間將擴(kuò)大±5.0%。在150名患者中，有137人青霉素皮試結(jié)果陰性。自訴青霉素過敏患者的假陽性率為91.3%(95% CI 85.3%～95.1%)，這證實了我們設(shè)想中假陽性率高于90%的假說。比較青霉素皮膚測試陽性結(jié)果，說明有家族史患者(34.38%)比無家族史患者(1.69%)更易出現(xiàn)皮試結(jié)果陽性(χ2=29.96，P=0.00)；而自訴青霉素+其他藥物過敏史患者(14.08%)比青霉素過敏史患者(3.79%)更易出現(xiàn)皮試結(jié)果陽性(χ2=4.99，P=0.02)。

表1 患者基本特征(n)

3 討 論

本試驗結(jié)果支持了在急診科開展青霉素皮試的可行性，并預(yù)示了潛在的積極影響。自訴青霉素過敏者中假陽性率非常高：皮試結(jié)果的陰性率超過了90%。這與非急診患者的研究結(jié)果一致，其假陽性率>85%〔9〕。

國外青霉素皮試法：目前國際上采用選擇性青霉素皮試的方法，即只針對有青霉素過敏歷史的患者進(jìn)行青霉素皮試。皮試的方法為先進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗，結(jié)果是陰性再采用皮內(nèi)試驗〔10，11〕。本研究采用此方法對有使用青霉素指征患者進(jìn)行皮試，同時青霉素皮試操作人員應(yīng)熟練掌握皮試方法并可以正確判讀皮試結(jié)果，也應(yīng)做好對可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)的應(yīng)對措施。依據(jù)我們的經(jīng)驗，如果在治療早期進(jìn)行過敏試驗，并不會增加患者的停留時間，并且試驗結(jié)果可以提供有價值的治療建議。

與其他臨床科室不同，急診患者多處于危急情況，急需抗生素治療。在急診科引入青霉素皮試，減少了廣譜抗生素的過度使用、減輕了抗生素耐藥的產(chǎn)生。

青霉素皮試結(jié)果陽性的患者，應(yīng)該給予替代抗生素，而對于皮試結(jié)果陰性患者可以考慮給予青霉素或青霉素的衍生物。已有研究指出，皮試結(jié)果為陰性的門診患者注射青霉素后未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)〔12〕。

綜上所述，本試驗結(jié)果表明，在急診科進(jìn)行皮膚過敏試驗評估青霉素過敏率可行。自訴青霉素過敏患者中，假陽性率超過90%，這與非急診患者的研究結(jié)果一致〔9〕，并且進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了在急診科開展青霉素過敏快速檢測的必要性。

4 參考文獻(xiàn)

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