方 劍 周建英

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

胸腔積液是呼吸科常見病癥，引起胸腔積液的原因很多，有感染、腫瘤、免疫損傷、物理及化學性等原因。在高齡患者中，心力衰竭、惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎是引起胸腔積液最常見的三種疾病。心力衰竭常與另兩種疾病同時存在，為胸腔積液的診斷帶來困難。本研究旨在通過回顧性分析，研究用胸腔積液測腦鈉肽對于心力衰竭所致胸腔積液鑒別診斷的臨床意義。

1 對象與方法

1.1一般資料 自2007年7月至2012年6月我科住院98例患者。所有患者經(jīng)胸部CT、心臟彩超、心電圖等檢查，結(jié)合相關(guān)治療而診斷明確，其中惡性胸腔積液皆在胸水中找到腫瘤細胞，同時存在2種及以上原因的不入組。心力衰竭組30例，男19例，女11例，年齡65～91歲，平均(75.9±7.14)歲。結(jié)核性胸膜炎組30例，男21例，女9例，年齡66～87歲，平均(73.73±5.30)歲。惡性胸腔積液組30例，男20例，女10例，年齡65～88歲，平均(74.93±6.97)歲。各組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2胸腔積液 心力衰竭組：雙側(cè)胸腔積液17例，右側(cè)8例，左側(cè)5例；胸腔積液中滲出液19例，漏出液11例；結(jié)核性胸膜炎組：雙側(cè)胸腔積液12例，右側(cè)10例，左側(cè)8例；胸腔積液皆為滲出液。惡性胸腔積液組：雙側(cè)胸腔積液9例，右側(cè)14例，左側(cè)7例，皆為滲出液。

1.3檢查方法 所有患者皆予以胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)前抽取靜脈血3 ml置于普通試管中，術(shù)后留取3 ml胸腔積液置于普通試管，一起送檢查腦鈉肽。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

見表1。以腦鈉肽值100 ng/ml為截斷點，心力衰竭組中，血漿腦鈉肽和胸水腦鈉肽明顯升高，而兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。惡性胸腔積液組和結(jié)核性胸膜炎組，腦鈉肽水平正常，但各組內(nèi)胸水腦鈉肽均高于血漿腦鈉肽，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 各組血漿、胸水腦鈉肽水平比較

3 討 論

腦鈉肽是由心室細胞在容量或壓力負荷過重時分泌的具有生物學活性的天然激素。血漿腦鈉肽濃度升高已經(jīng)被證實與心室容量的擴張和負荷程度成正比〔1〕。根據(jù)其高特異性、高敏感性的特征，該指標被認為是左心衰的重要標志物〔2〕。初步研究表明，在無癥狀心力衰竭階段BNP就可明顯升高，其與心功能有良好的相關(guān)性。Toru等〔3〕研究表明，沒有任何心衰癥狀的心力衰竭患者BNP濃度升高，與心功能指標呈顯著負相關(guān)。McDonagh等〔4〕研究表明，不論有無心力衰竭癥狀，BNP濃度都明顯升高，與心功能正常的受檢者相比，患無癥狀性心力衰竭者其血漿BNP濃度明顯升高。我院目前以血漿腦鈉肽<100 ng/ml為正常范圍。本研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭組患者血漿腦鈉肽水平皆明顯高于正常值，與以上報道相符。

心力衰竭是引起胸腔積液的常見病因。如1990年Light統(tǒng)計美國每年有100萬胸腔積液患者，其中50%是由心力衰竭引起的〔5〕。Mattison等〔6〕報道62例內(nèi)科ICU病房的胸腔積液中，心力衰竭合并胸腔積液占35%(22例)。國內(nèi)報道的心力衰竭合并胸腔積液患者發(fā)生率較小，如杜鵑等〔7〕、王英等〔8〕報道的，但亦有8%-10%左右。與此同時，慢性心力衰竭患者可在無明顯心力衰竭癥狀時即出現(xiàn)胸腔積液，而臨床上一般是通過胸腔積液的性狀、心臟彩超、胸片等檢查明確病因，但缺乏簡單、快速的方法，由于心力衰竭癥狀不明顯，甚至部分患者不能得到明確的診斷，誤診為結(jié)核性胸膜炎和惡性胸水〔9〕，因而無法得到及時有效的治療，加重病情，并增加醫(yī)療費用。在本研究中發(fā)現(xiàn)，心力衰竭組胸腔積液腦鈉肽值高于100 ng/ml，并且與血漿腦鈉肽比較無明顯的統(tǒng)計學意義，甚至部分患者胸水腦鈉肽水平高于血漿腦鈉肽。

彭道榮等〔10〕研究表明，原發(fā)性肺病血漿腦鈉肽濃度正常。在本研究中，結(jié)核性胸膜炎組及惡性胸腔積液組患者血漿腦鈉肽及胸水腦鈉肽水平皆在正常值以內(nèi)，與此相符。同時發(fā)現(xiàn)，胸水腦鈉肽水平高于血漿腦鈉肽水平。腦鈉肽主要由心室肌細胞合成和分泌，能調(diào)節(jié)血壓和血容量的自穩(wěn)平衡，并有利尿作用，是正常機體即具有的微量激素，因而，結(jié)核性胸膜炎等患者亦能檢測出血漿腦鈉肽。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，心力衰竭組胸腔積液腦鈉肽值高于100 ng/ml，結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液患者的胸水腦鈉肽水平高于血漿腦鈉肽水平，甚至部分心力衰竭病人的胸水腦鈉肽水平亦高于血漿腦鈉肽值，我們考慮與腦鈉肽的半衰期有關(guān)。腦鈉肽由32個氨基酸組成，分子量較小，而通過本研究，我們認為腦鈉肽容易通過毛細血管進入胸膜腔，并且，其在胸水中的清除率低于血漿中的半衰期，使得部分慢性心力衰竭、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液等慢性病中，胸水腦鈉肽值高于血漿。但由于腦鈉肽主要由心肌細胞分泌，故而在心力衰竭急性發(fā)作或急性急性加重的患者中，血漿腦鈉肽高于胸水腦鈉肽值。

綜上所述，胸腔積液腦鈉肽的水平對于心源性胸腔積液的診斷及心力衰竭是否急性加重一定的指導意義，特別是對無明顯心力衰竭癥狀胸腔積液患者的診斷有決定性意義，但其診斷截斷點尚需進一步研究。

4 參考文獻

1Yap LB,Ashrafian H, Mukerjee D,etal.The natriuretic peptides and their role in disorders of right heart dysfunction and pulmonary hypertension〔J〕.Clin Biochem，2004；37(10):847-57.

2Mc Cullough PA,Omland T,Maisel AS. B-type natriuretic peptides：a diagnostic break through for clinicians〔J〕.Rer Cardiovasc Med,2002；4(2):72-6.

3Toru S，Kazuhide Y，Osamu N,etal.Screening for cardiac dysfunction in asymptomatic patients by measuring B-type natriuretic peptide levels〔J〕. Jpn Heart J,2000；41:205-14.

4McDonagh TA，Robb SD，Murdoch DR,etal.Biochemical detection of left ventricular systolic dysfunction〔J〕.Lancet，1998；351(9095):9-13.

5Light RW.Approach to the patient in pleural diseases〔J〕.Malven，1990：75-84.

6Mattison CE，Coppage L，Alderman DF，etal.Pleural effusion in the medical ICU〔J〕.Chest，1997；111(6)：1018.

7杜 鵑.涼山地區(qū)胸腔積液348例臨床分析〔J〕.海南醫(yī)學，2006；17(4)：67-8.

8王 英，都 偉，陸連生.胸腔積液患者660例臨床分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2007；29(10)：1076-7.

9宋永福,張 云.老年人充血性心力衰竭合并胸腔積液12例誤診分析〔J〕.中國名康醫(yī)學，2010；22(10):1312.

10彭道榮，徐 焰，張小寧，等.西安地區(qū)血漿BNP正常值的建立及在不同疾病中診斷截斷點的研究〔J〕.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2007；(1)：64-7.