楊蘇萍 張 琴 覃曉波 蒿艷蓉 肖和衛(wèi) 吳 潔

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，廣西 南寧 530021)

肺及縱膈靶區(qū)是胸部腫瘤放射治療的重要靶區(qū)，這兩個靶區(qū)主要包含肺癌、食管癌及縱膈腫瘤，由于靶區(qū)位置的特殊性，其放療后多出現(xiàn)放射性心臟損傷(RIHD)〔1,2〕，急性RIHD以心電圖異常最為常見〔3〕。調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)作為三維適形放射治療的高級模式，在提高靶區(qū)劑量的同時減少正常組織受量，其中劑量-體積直方圖 (DVH) 顯示了腫瘤靶區(qū)和危及器官的劑量/體積關(guān)系。本研究通過分析87例胸部腫瘤患者的臨床資料及DVH圖參數(shù)，探討IMRT后出現(xiàn)動態(tài)心電圖(DCG)改變的相關(guān)影響因素，以期從放射生物學(xué)角度預(yù)測和評估IMRT后DCG的改變，為減少急性RIHD的發(fā)生及合理制定放射治療計(jì)劃提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2008年5月至2013年8月在我院臨床腫瘤中心住院的胸部腫瘤患者87例，其中男59例，女28例，年齡50～85〔平均(54.71±14.46)〕歲，包括左肺癌43例，食管癌44例，所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤，見表1。

1.2方法 患者入院均行胸部CT平掃加增強(qiáng)掃描檢查，按照AJCC Sixth Eition 2002分期標(biāo)準(zhǔn)給予胸部腫瘤分期，然后按照NCCN指南不同分期不同類型腫瘤分別接受單純放療或序貫放療或同步放化療。記錄患者心臟DVH相關(guān)參數(shù)，包括全組患者平均劑量腫瘤體積(GTV)、計(jì)劃靶體積(PTV)、PTV D95，心臟Dmean、Dmax、Dmin，以及分別代表受到5、20、30、40、50、60 Gy以上劑量照射的心臟體積占心臟總體積的百分比的V5、V20、V30、V40、V50、V60。

表1 胸部腫瘤患者一般臨床資料〔n(%)，n=87〕

1.2.1單純放療方案 放療給予IMRT。患者放療前經(jīng)西門子螺旋CT全胸部4 mm層厚連續(xù)掃描定位，行圖像重建。采用Synergy 型直線加速器及CMS放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(XIO)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)與治療，按照ICRU50號和62號報(bào)告規(guī)定進(jìn)行靶區(qū)勾畫，GTV為臨床和影像檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤(GTV-P)和局部淋巴結(jié)(GTV-N，在定位CT下≥10 mm判斷為陽性淋巴結(jié))。GTV-P在腫瘤窗勾畫，GTV-N在縱隔窗勾畫。臨床靶體積(CTV)為GTV外放5～8 mm(原發(fā)灶鱗癌GTV外放6 mm，腺癌GTV外放8 mm以及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV外放5 mm)。計(jì)劃靶體積(PTV)根據(jù)擺位誤差和患者呼吸動度決定。放療劑量50～60 Gy。

1.2.2序貫放化療方案 先給予化療(方案多為紫杉醇+鉑類或多西他賽加鉑類，21 d為1個周期)，4個周期后再接受IMRT。

1.2.3同步放化療方案 放療同單純放療方案，放療的第1天同步給予化療(化療方案一般為紫杉醇+鉑類或多西他賽加鉑類，21 d為1個周期)。放療期間完成2個周期的同步化療。

1.3DCG檢查 采用美國世紀(jì)3000十二導(dǎo)同步全息24 h DCG記錄儀，分別于治療前及治療結(jié)束、治療90 d內(nèi)進(jìn)行DCG監(jiān)測。

2 結(jié) 果

2.1胸部腫瘤IMRT后DCG改變發(fā)生率比較 87例胸部腫瘤患者治療后出現(xiàn)DCG改變37例(43%)，其中左肺癌組20例(47%)，食管癌組17例(39%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.55，P=0.458)。其中左肺癌組有3例同時出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏和ST-T改變，1例同時出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏和ST-T改變；食管癌組有2例同時出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏和ST-T改變，1例同時出現(xiàn)竇性心律失常和偶發(fā)室性早搏。見表2。

2.2胸部腫瘤IMRT后DCG改變的影響因素分析 Logistic單因素分析顯示臨床因素除性別(OR=1.62，P<0.05)外，其他因素均不是DCG改變的影響因素，而物理因素中心臟V20、V30、V40是DCG改變的影響因素(OR=1.03～1.24，均P<0.05)，Logistic多因素分析顯示，將有意義因素納入分析后僅性別和V40是DCG改變的獨(dú)立影響因素。(OR=1.64、1.25，P<0.05)。見表3～表5。

2.3腫瘤靶區(qū)及心臟受量 全組患者平均劑量為GTV(6 199.1±367.2)cGy、PTV(6 098.31±327.8)cGy，PTV D95為(5 661.7±347.1)cGy。心臟Dmean為(2 207.5±1 147.4)cGy，Dmax為(6 186.2±1 237.3)cGy，Dmin為(303.2±265.1)cGy，心臟V5～V60見表4。

表2 胸部腫瘤治療后兩組患者DCG改變發(fā)生率比較〔n(%)〕

表3 胸部腫瘤患者臨床因素與DCG改變的Logistic單因素分析

表4 胸部腫瘤患者物理因素與DCG改變的Logistic單因素分析

表5 胸部腫瘤患者物理因素與DCG改變的Logistic多因素分析

3 討 論

左肺癌及食管癌在胸部腫瘤中發(fā)病率較高，由于許多患者就診已屬中晚期，失去手術(shù)機(jī)會，因此放射治療已成為胸部腫瘤綜合治療的重要方式。由于胸部腫瘤與心臟位置比鄰，放療時心臟不可避免接受一定劑量的照射，容易引起RIHD，而心電圖是早期發(fā)現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常和心肌缺血的敏感方法〔4〕。國外研究表明，在放療中 、后心電圖的異常發(fā)生率達(dá)28.7%～61.5%，而放療前存在異常的心電圖也會在放療后加重〔5，6〕。國內(nèi)報(bào)道〔7,8〕常規(guī)放療后心電圖改變發(fā)生率高達(dá)56.6%～68.9%。Canney等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)放療中，心臟并發(fā)癥發(fā)生率均值達(dá)(7.4±5.6)%，在采用精確放療后下降為(0.3±0.6)%，精確放療預(yù)測晚期心臟并發(fā)癥發(fā)生率比常規(guī)放療減少23倍。本研究結(jié)果比國內(nèi)報(bào)道的常規(guī)放療后心電圖改變發(fā)生率低，提示IMRT作為精確放療技術(shù)，在提高靶區(qū)劑量的同時減少正常組織受量，對心臟放射性損傷比常規(guī)放療輕，因此心電圖異常發(fā)生率也較常規(guī)放療少，而左肺癌與食管癌由于部位鄰近、照射區(qū)域差別不大，因此DCG異常發(fā)生率無顯著性差異。

放療過程中患者臨床因素及物理、化學(xué)因素對RIHD的影響是近年來研究的熱點(diǎn)。國外多項(xiàng)研究表明〔10～12〕：兒童、年齡>40歲、更年期、有冠心病危險(xiǎn)因素(如肥胖、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病等)、使用蒽環(huán)類化療藥等因素可增加RIHD發(fā)病率；Tait等〔13〕發(fā)現(xiàn)性別及心臟V20～V40是發(fā)生心臟毒性的影響因素，進(jìn)行多因素Logistic分析后僅性別是發(fā)生心臟毒性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王軍等〔3〕對接受三維放療的54例胸部腫瘤患者臨床資料及DVH圖進(jìn)行單因素分析未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)心功能狀況、吸煙史、化療史、心臟病史等與急性RIHD相關(guān)，多因素分析顯示心臟V40是急性RIHD發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

本研究顯示女性比男性對IMRT的劑量耐受性更低，更容易出現(xiàn)急性RIHD；單因素分析說明照射劑量增加，DCG異常發(fā)生率增加，多因素分析提示DCG改變可能與IMRT的劑量-體積密切相關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)高齡、有心臟病史、化療史與DCG異常發(fā)生率相關(guān)，可能與本研究選擇的患者年齡較輕、心臟病史患者較少、選擇的化療藥多西他賽類對心臟無積累效應(yīng)等有關(guān)，盡管如此，仍應(yīng)該對高齡、有心臟病史及化療史的患者嚴(yán)格限制照射劑量，減少放療后出現(xiàn)DCG改變。

綜上，胸部腫瘤患者IMRT治療后性別及心臟V40是DCG發(fā)生異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在胸部放療過程中，應(yīng)制定合理放射治療計(jì)劃，對女性加強(qiáng)防護(hù)，盡量減少患者心臟所受照射劑量及體積，降低急性RIHD的發(fā)生，減少放療引起的DCG改變。

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