曹詠梅 陳 靜 李 萍 黃娟麗 張 璇

(嘉興市嘉善縣第一人民醫(yī)院，浙江 嘉興 314100)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是一種多發(fā)于老年患者術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，最早發(fā)現(xiàn)于心臟手術(shù)后。近年研究〔1〕顯示，非心臟手術(shù)患者中，POCD也存在較高的發(fā)病率。研究〔2〕顯示，老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后POCD的發(fā)生可能與手術(shù)麻醉、圍術(shù)期狀態(tài)等多種因素有關(guān)。隨著我國人口老齡加劇，POCD發(fā)生率明顯提升。但目前對于POCD的發(fā)病機(jī)制和病因均不清楚，缺乏統(tǒng)一的診斷方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，深入研究POCD的診斷、預(yù)警、治療等具有重要意義。本文旨在探討非心臟手術(shù)老年2型糖尿病(T2DM)患者發(fā)生POCD的危險因素及其與圍術(shù)期炎性反應(yīng)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年9月至2012年9月在本院胸外科、普外科、骨外科、肝膽外科和泌尿外科擇期進(jìn)行非心臟大手術(shù)的老年T2DM患者59例，根據(jù)術(shù)后1 d內(nèi)是否發(fā)生POCD分為POCD組(28例)和非POCD組(31例)。入選對象均符合2009年美國糖尿病學(xué)會對T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲；接受非心臟手術(shù)，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級Ⅰ～Ⅱ級；自愿配合本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未能完成認(rèn)知功能評定和隨訪的患者；(2)簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)評分<22分；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙，有嚴(yán)重聽力、視力障礙無法研究者正常交流；(4)手術(shù)時間>3 h，術(shù)中出血量>800 ml；(5)手術(shù)效果不理想，即刻再次手術(shù)者。兩組患者術(shù)前的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，年齡、DM年限、術(shù)中出血量之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，性別構(gòu)成比、受教育年限、術(shù)前MMSE評分、維持麻醉情況、手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2認(rèn)知功能評定 采用MMSE評分方法在術(shù)前和術(shù)后4～7 d對兩組患者進(jìn)行評定。詢問患者包括姓名、時間、注意力、定向力、計算力等10項(xiàng)問題，每項(xiàng)問題0～3分，總分30分，對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行定量評價。判斷標(biāo)準(zhǔn)：與術(shù)前相比，術(shù)后MMSE評分差值≤2分判斷為POCD。

表1 兩組患者一般臨床資料對比

1.3指標(biāo)測定方法 術(shù)前和術(shù)后1 、6 h分別取兩組患者頸內(nèi)靜脈血4 ml，凝固后離心，收集上層血清，放于-80℃保存，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢查測圍術(shù)期患者炎性指標(biāo)，其中包括：白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)。兩組患者于晨醒10 min之內(nèi)無菌抽取空腹靜脈血7～9 ml，凝固之后離心，乙二胺四乙酸抗凝后待檢。當(dāng)日測定兩組患者的空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，于患者餐后2 h測血糖水平(2 h PG)。計算出胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)= FPG×FINS/22.5。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期炎性指標(biāo)對比 POCD組術(shù)后1、6 h的血清IL-1β、IL-6水平明顯高于術(shù)前，非POCD組術(shù)后1、6 h僅 IL-6水平明顯高于術(shù)前(均P<0.05)；POCD組術(shù)后1 h的血清IL-1β和術(shù)后6 h的血清IL-6水平明顯高于非POCD組(均P<0.05)；兩組手術(shù)前后血清TNF-α水平間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組術(shù)后6 h CRP水平明顯高于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)對比 POCD組FPG、FINS、2 h PG、HbA1c、HOMA-IR水平明顯高于非POCD組(P<0.01，P<0.05)。見表3。

2.3多因素Logistic回歸分析 將以上有差異的指標(biāo)和臨床因素納入多因素模型，以是否發(fā)生POCD為因變量，患者年齡、DM病程、術(shù)前FPG等POCD可能的危險因素作為自變量，結(jié)果顯示，患者年齡、DM病程、IL-6水平、術(shù)前胰島素抵抗是發(fā)生POCD的獨(dú)立危險因素。見表4。

表2 兩組患者圍術(shù)期炎性指標(biāo)對比

表3 兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)對比

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，國內(nèi)對于術(shù)前和術(shù)后患者認(rèn)知功能評價多應(yīng)用MMSE評分。研究〔3〕顯示，MMSE平均老年術(shù)后認(rèn)知功能變化特異性為83%，敏感性為85%，具有較高的可信性和可靠性。研究〔4，5〕顯示，手術(shù)能夠激活患者機(jī)體的免疫系統(tǒng)，進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)烈的外周炎性反應(yīng)，釋放出的炎性因子干擾認(rèn)知功能；手術(shù)患者外周血中IL-1β、IL-6、CRP、 TNF-α因子在術(shù)后6 h內(nèi)有不同程度的升高。以上研究結(jié)果提示，抗感染治療在改善術(shù)后患者腦功能方面具有特定作用。

本次研究顯示，POCD組術(shù)后1 h的血清IL-1β和術(shù)后6 h的血清IL-6水平明顯升高，血清TNF-α水平無明顯變化。導(dǎo)致以上結(jié)果的可能原因?yàn)椋篒L-1β是患者受到手術(shù)刺激后最早升高的炎性因子，IL-6水平上升速度較慢，TNF-α由于受體內(nèi)多種炎性因子的影響，無良好的特異性。以上結(jié)果提示，非心臟手術(shù)老年T2DM患者術(shù)后POCD的發(fā)生可能同圍術(shù)期多因素引起的機(jī)體非特異性炎性反應(yīng)相關(guān)。多因素Logistic回歸分析IL-6具有良好的特異性，臨床可用于術(shù)后POCD的早期診斷。

本研究提示DM病情的嚴(yán)重程度與術(shù)后POCD發(fā)生相關(guān)，其原因可能為DM易引起心血管病變，使機(jī)體血管調(diào)節(jié)功能受到損傷，當(dāng)DM病情較為嚴(yán)重時會影響腦組織能量代謝，在手術(shù)、創(chuàng)傷的情況下易損傷大腦，引起術(shù)后POCD發(fā)生。本研究還顯示，高齡是POCD的一個危險因素，患者機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能儲備隨著年齡增長逐漸降低，更易出現(xiàn)POCD。

綜上，非心臟手術(shù)老年T2DM患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)可能與POCD發(fā)生有關(guān)。其中炎性因子IL-6水平升高、高齡、DM病程、胰島素抵抗是POCD發(fā)生的危險因素，在臨床治療中要加以重視。

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