徐希紅，呂秀春，霍鵬飛，張翠平，程曉丹 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130033)

氣管切開術(shù)(traceotomy)是以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的常見手術(shù)，但術(shù)后正常的呼吸途徑發(fā)生了改變，未經(jīng)上呼吸道正常濾過、加溫及濕化的空氣經(jīng)氣切導(dǎo)管直接進(jìn)入下呼吸道，致使出現(xiàn)氣道黏膜損傷、痰液黏稠、肺感染等癥狀，影響氣體交換效果。因此，濕化氣道黏膜、稀釋痰液、預(yù)防肺部感染及保持氣道通暢是氣道濕化的重點(diǎn)。目前，臨床氣道濕化技術(shù)方法較多，各有利弊。筆者將本院重癥ICU患者氣管切開脫機(jī)后實(shí)施兩種氣道濕化方法的臨床研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月～2013年4月行氣管切開脫機(jī)后的患者72例，其中男50例，女22例;年齡17～75歲，平均36.5歲。氣道濕化時(shí)間2～8 d。排除原發(fā)性心肺嚴(yán)重疾病患者。入選患者在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法:患者按入院選先后順序，間隔交叉分為觀察組與對(duì)照組兩組。觀察組與對(duì)照組均聯(lián)合微量泵持續(xù)泵入濕化。用250 ml生理鹽水，加鹽酸氨溴索注射液60 mg(4支)。輸液延長管一副，排氣后剪去前端接頭備用。一般成人每日氣道濕化量應(yīng)達(dá)到 200～240 ml［1］，調(diào)節(jié)微量泵速度8～10 ml/h。兩組均持續(xù)吸氧，氧氣流量為4～6 L/min。其他基礎(chǔ)治療及護(hù)理措施基本相同。

1.2.1 觀察組:觀察組采用由COVIDIEN提供的一次性濕熱交換器(人工鼻)連接于患者氣管切開導(dǎo)管處。人工鼻側(cè)管接氧氣管，中間孔接濕化延長管，插入長度為人工鼻和氣管切開套管總長度，約8 cm，勿過深，以免刺激氣道黏膜引起患者不適。人工鼻每3天更換一次，被污染或堵塞時(shí)及時(shí)更換。

1.2.2 對(duì)照組:對(duì)照組采用間斷氧氣驅(qū)動(dòng)霧化法。將濕化延長管和氧氣管插入氣切套管內(nèi)，插入長度為套管長度，約5 cm，并固定于胸壁，氣切口給予雙層無菌濕潤紗布覆蓋，紗布污染時(shí)及時(shí)更換。改良普通霧化面罩并固定于頸部，采用滅菌用水10 ml，霧化氧氣流量6～8 L/min，3～4次/d，15～20 min/次。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)依據(jù):①刺激性嗆咳:濕化過程中出現(xiàn)連續(xù)性嗆咳或咯痰。②濕化導(dǎo)管脫出:濕化延長管從氣管切開套管內(nèi)脫出，排除因患者躁動(dòng)導(dǎo)致脫出情況。③痰培養(yǎng)陽性率:留取肺深部痰進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果以化驗(yàn)單為準(zhǔn)。④濕化效果的判斷:①效果滿意:痰液稀薄，易咳出或負(fù)壓吸痰時(shí)玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留，肺部聽診無大量干啰音或痰鳴音，呼吸道通暢;②濕化過度:痰液較稀薄，量多甚至自行噴出，肺部聽診痰鳴音多，患者咳嗽頻繁;③濕化不足:痰液黏稠，黃色或伴血絲，難以咯出或負(fù)壓吸痰時(shí)玻璃接頭內(nèi)壁大量痰液滯留，吸痰管因負(fù)壓過大而塌陷，肺部聽診干啰音，套管內(nèi)有痰痂形成，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組刺激性嗆咳次數(shù)、例/日吸痰次數(shù)、濕化導(dǎo)管脫出次數(shù)及痰培養(yǎng)陽性數(shù)均少于對(duì)照組，濕化效果優(yōu)于對(duì)照組。詳見表1、表2。

兩組患者平均每日每例患者吸痰次數(shù)比較:觀察組35例，例/日吸痰次數(shù)(9±2)次;對(duì)照組37例，例/日吸痰次數(shù)(14±3)次，F(xiàn)值=8.926，P值＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者氣道濕化效果(例)

表2 兩組患者氣道濕化相關(guān)情況比較(次)

3 討論

氣管切開術(shù)提高了臨床搶救患者成功率，而術(shù)后氣道濕化則是氣道管理的重中之重，其濕化效果同時(shí)影響疾病的治療時(shí)間。氣管切開術(shù)后氣道自身加溫濕化作用明顯減弱，空氣直接通過氣管切開套管進(jìn)入下呼吸道，致使上呼吸道失去了濾過、加溫和濕化作用［2］;下呼吸道對(duì)外開放，加速了氣道內(nèi)液體的蒸發(fā)，同時(shí)，干燥的空氣致使下呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能喪失，分泌物排出障礙，肺感染率上升。因此，充分的氣道濕化不僅僅是持續(xù)補(bǔ)充蒸發(fā)量，還需要對(duì)濕化液進(jìn)行加溫。微量泵持續(xù)泵入濕化法是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的氣道濕化方法，以恒定速度推注濕化液，能有效濕化氣道，易于操作，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，且并發(fā)癥少。但臨床自制的濕化延長管固定困難，患者咳嗽時(shí)容易使管脫出，再次放入時(shí)會(huì)增加呼吸道感染機(jī)會(huì)。本組中共9例患者痰培養(yǎng)呈陽性，也可能由于氧氣吸入時(shí)，濕化瓶中的濕化液更換不及時(shí)或消毒管理不嚴(yán)格等因素導(dǎo)致的呼吸道感染［3］。

一次性濕熱交換器(HME)，又稱人工鼻，是由吸水材料及親水化合物構(gòu)成，氯化鋰海綿具有冷凝和增濕作用，同時(shí)內(nèi)部材料的熱傳導(dǎo)性高于外部而使其具有儲(chǔ)熱的功能［4］。它具有高效的濕化、加溫和濾過作用。通過對(duì)人工鼻內(nèi)外攔截面的菌落計(jì)數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，人工鼻既可以過濾進(jìn)入下呼吸道空氣中的塵埃和細(xì)菌，同時(shí)可以防止呼吸道內(nèi)的菌群擴(kuò)散如空氣中而致交叉感染，同時(shí)避免了因嗆咳而噴出的下呼吸道分泌物污染被服［5］。人工鼻能對(duì)呼出氣體進(jìn)行集中收集并加溫加濕，既避免了濕冷空氣對(duì)氣道黏膜的刺激，還能減少霧化液用量。吳美英等報(bào)道，單純的人工鼻濕化存在氣道濕化不足的缺點(diǎn)［6］。本觀察組在人工鼻濕化的基礎(chǔ)上增加了輸液泵持續(xù)泵入濕化，彌補(bǔ)了人工鼻濕化不足的缺點(diǎn)。此外，吸氧管可固定于人工鼻的側(cè)孔，避免脫落;通過中央孔直接吸痰，簡單方面，減少污染。

面罩間斷霧化能在短時(shí)間內(nèi)提高氣道濕化效果，通過彌散作用將藥滴送至段支氣管，效果持久。同時(shí)可以提高患者血氧飽和度，改善通氣。但目前臨床氣管切開霧化罩為普通面罩改造，難于固定，使藥液傾灑導(dǎo)致浪費(fèi)。臨床上霧化液量因人而異，同時(shí)要考慮病房溫濕度，根據(jù)患者痰液性狀隨時(shí)調(diào)節(jié)，以達(dá)到最佳濕化效果。

人工鼻氣道濕化效果明顯優(yōu)于面罩間斷霧化。人工鼻具有保證呼吸道纖毛正常運(yùn)動(dòng)，減少熱量散失，可在不摘除人工鼻的情況下進(jìn)行取樣和吸痰等優(yōu)點(diǎn)，既可以降低呼吸道感染率，又能避免濕化過度引起的刺激性咳嗽，減少患者痛苦，同時(shí)減少每日吸痰次數(shù)，提高護(hù)士工作效率。

［1］ 蘆良花，孫明明，孟 輝.氣管切開兩種濕化方法效果比較［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15(5):336.

［2］ 秦延權(quán)，劉玉秀.氣管切開手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:9.

［3］ 張春仙.氧氣濕化液的管理方法［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(7):24.

［4］ 高鈺琳，吳蘭笛.吸濕性冷凝濕化器在人工氣道的應(yīng)用［J］. 國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999，18(3):101.

［5］ 賴連槍，蔣巧雅.人工鼻對(duì)人工氣道患者下呼吸道醫(yī)院感染擴(kuò)散攔截作用的研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(12):5.

［6］ 吳美英，曾 菁.氣管切開患者兩種人工氣道濕化方法的效果比較［J］. 福建醫(yī)藥雜志，2011，33(6):138.