王 康，陳永群 (廣東省江門市新會人民醫(yī)院，廣東 江門 529100)

高血壓腦出血是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，也是基層神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病，發(fā)病后具有高致殘率、高死亡率的特點，其病死率在腦血管病中居首位［1］。本研究回顧性分析了我院對高血壓腦出血患者進(jìn)行外科手術(shù)治療的方法及結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年1月～2012年1月在我院住院治療的高血壓腦出血患者127例作為研究對象，所有患者按照手術(shù)時間發(fā)與病時間差值劃分為A、B、C三組，劃分標(biāo)準(zhǔn)為:A組:手術(shù)在腦出血7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù);B組:手術(shù)在腦出血7～24 h間進(jìn)行手術(shù);C組:手術(shù)在腦出血24 h以上進(jìn)行手術(shù)。三組患者在年齡、性別、出血量及GCS評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

1.2 手術(shù)方式:對腦出血量在70 ml以下、GCS 6分以上且瞳孔無散大的患者，在全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行小骨窗開顱清除手術(shù)，使用窄腦壓板于患者腦功能啞區(qū)將腦組織進(jìn)行分開至血腫腔或側(cè)裂分開至血腫腔，進(jìn)行最大可能的血腫清除手術(shù);對腦出血量＞70 ml、GCS 6分以下且查患者瞳孔散大的患者，在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行開顱血腫清除手術(shù)并進(jìn)行骨板減壓術(shù)，使用窄腦壓板分開血腫最近腦功能啞區(qū)組織，將血腫大部分進(jìn)行清除;對腦室鑄型或腦室出血患者，進(jìn)行單側(cè)或者雙側(cè)的腦室穿刺置管引流手術(shù)，患者置管成功以后清洗血腫部位，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮p度負(fù)壓抽吸。手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)引流管注入2萬U/d的尿激酶。三組患者均在手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)性的脫水、止血、預(yù)防感染以及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、神經(jīng)營養(yǎng)治療，同時嚴(yán)密控制患者血壓，使其保持在150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右，避免由于患者的血壓的波動，引起繼發(fā)性的腦出血。

表1 三組患者的一般資料、腦出血量及GCS評分對比情況

1.3 觀察指標(biāo):所有患者治療結(jié)束后進(jìn)行12個月的隨訪，觀察患者的生活自理能力恢復(fù)情況，并進(jìn)行VDL分級評定:Ⅰ級:患者恢復(fù)正常的生活;Ⅱ級:患者可獨立生活或生活部分恢復(fù)正常;Ⅲ級:需要協(xié)助才能行走;Ⅳ級:患者臥床休息，但意識清晰，具備一定思維能力;Ⅴ級:患者處于植物生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者隨訪1年后ADL狀況比較:見表2。

表2 三組患者隨訪1年后ADL狀況比較［例(%)］

3 討論

3.1 治療時機(jī)對預(yù)后的影響:高血壓腦出血手術(shù)指征比較統(tǒng)一，但關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇臨床分歧則較大。部分學(xué)者認(rèn)為過早進(jìn)行血塊清除可能造成患者腦內(nèi)再次出血的發(fā)生，影響患者預(yù)后。國內(nèi)學(xué)者王忠誠在對多所醫(yī)院的大量高血壓腦出血患者手術(shù)結(jié)果研究后認(rèn)為，對有條件的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期或超早期的手術(shù)清除血塊［2］?；颊叱鲅笤?0～30 min左右形成血腫，此時出血自動停止，6 h后血腫周圍組織出血水腫，且隨著時間的推移，病情將逐漸加重。發(fā)病12 h左右，壞死部位與出血相融合，產(chǎn)生病理生理改變及毒性反應(yīng)，對患者大腦產(chǎn)生不可逆的損傷。也有研究認(rèn)為發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)效果較好［3］。此時手術(shù)能減少再出血風(fēng)險、避免腦水腫高峰期及盡量減少血液毒性作用。本次研究表明在患者高血壓腦出血7 h內(nèi)治療效果要顯著優(yōu)于7～24 h以及24 h以上患者，提示對高血壓腦出血及早的進(jìn)行治療是預(yù)后的關(guān)鍵因素，且7 h內(nèi)效果最佳，7～24 h效果一般，24 h以上效果最差。筆者分析得出這樣的結(jié)論可能與本研究中以中大量腦出血患者為主，對于出血量較大的患者，盡早手術(shù)降低致死性顱內(nèi)高壓顯然對改善預(yù)后有所幫助。

3.2 手術(shù)方法:目前臨床上對于高血壓腦出血外科手術(shù)治療方法頗多，包括大骨瓣開顱、小骨窗開顱、神經(jīng)內(nèi)鏡以及血腫穿刺置管引流術(shù)(包括硬通道和軟通道)等。關(guān)于手術(shù)方式的選擇目前尚無統(tǒng)一定論，具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)依據(jù)患者的實際情況而定。對血腫量較少，患者昏迷指數(shù)評分較高的患者，采用置管血腫引流手術(shù)+尿激酶溶解可獲得較好的手術(shù)療效，其具有創(chuàng)傷小、操作簡單方便、并發(fā)癥低的特點;對出血量少，部位淺及年齡偏大的患者，應(yīng)盡可能地選擇小骨窗開顱手術(shù)，利用顯微鏡進(jìn)行操作，其具有止血徹底、減壓充分的特點;而對于出血量大并破入腦室，以腦室積血和腦積水為主的患者，可進(jìn)行單純的腦室外引流術(shù)，可有效減少腦疝發(fā)生率及降低病死率;若患者的丘腦血腫較大，可進(jìn)行椎顱血腫碎吸術(shù)清除血腫快，但由于患者病情嚴(yán)重，可能造成較高的并發(fā)癥、致殘率及致死率;對于神志中度昏迷以下的患者，或合并短時間內(nèi)進(jìn)行性腦疝伴顱內(nèi)高壓癥狀明顯的患者，宜行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中視情況決定是否去除骨瓣，手術(shù)的目的在于迅速降低致死性顱內(nèi)高壓，盡快恢復(fù)腦血流灌注。

3.3 手術(shù)中的血腫清除程度:Quresh研究認(rèn)為手術(shù)過程中過多的清除血腫可導(dǎo)致出血部位失去壓迫，極易發(fā)生術(shù)后的再出血［4］。而Zazulia認(rèn)為殘留在腦部的血腫及血腫周圍的缺血區(qū)域?qū)δX部神經(jīng)功能易造成壓迫，且血腫的崩解產(chǎn)物及炎性介質(zhì)可能對周邊腦組織造成繼發(fā)性的損傷，因此認(rèn)為應(yīng)當(dāng)通過外科手術(shù)的方式盡可能的清除，提高預(yù)后［5］。本研究中無論采用何種手術(shù)方式，均盡量提高對患者血腫的首次清除率，研究中并未觀察到由此導(dǎo)致的再出血增加，這可能與術(shù)后強(qiáng)調(diào)對血壓強(qiáng)化控制有關(guān)。同時筆者觀察到提高血腫的首次清除率，有助于減少尿激酶注入次數(shù)、減輕腦水腫持續(xù)時間，使患者較早轉(zhuǎn)入康復(fù)治療階段，從而改善其預(yù)后。

綜上所述，高血壓腦出血發(fā)病病情危重，盡早進(jìn)行外科手術(shù)是提高預(yù)后的關(guān)鍵所在。手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的昏迷程度、出血部位、出血量進(jìn)行恰當(dāng)選擇，術(shù)中應(yīng)盡可能地清除血腫。

［1］ 張 彬.高血壓腦出血的外科治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(4):288.

［2］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:686－690.

［3］ 王建清，陳銜城，吳勁松，等.高血壓腦出血手術(shù)時機(jī)的規(guī)范化研究［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8(1):21.

［4］ Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.N Eng J Med，2001，344(19):1450.

［5］ Zazulia AR，Dirrnger MN，Derdeyn CP，et al.Progression of masseffect after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1999，30(6):1168.