張志清，劉庭惠，李元福，陳 彧 (廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518081)

眼球鈍挫傷是常見的眼外傷，可以引起眼的多種損害，如前房出血、白內(nèi)障、青光眼及視網(wǎng)膜損傷等［1］，常常引起暫時(shí)或永久性的視力損害。其中后極部視網(wǎng)膜挫傷在眼球挫傷中非常常見，約占眼球挫傷的43.37%，視網(wǎng)膜的損傷可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出，視力下降，色覺改變等。以往對(duì)該病的觀察研究主要集中在依靠直接和間接檢眼鏡、眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)等傳統(tǒng)方法，或利用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)對(duì)黃斑損傷進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)的研究［2－3］。對(duì)黃斑損傷后視野改變相關(guān)的研究鮮有報(bào)道，本研究利用三種不同顏色的視標(biāo)對(duì)黃斑水腫患者進(jìn)行中心視野檢查，了解眼球鈍挫傷對(duì)視錐細(xì)胞損害對(duì)不同的色覺有無(wú)差異，及其在眼挫傷后視功能變化中的應(yīng)用價(jià)值，期望對(duì)挫傷眼的早期診治以及在傷情鑒定方面提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究選擇2012年2月～2013年8月我院就診的部分眼球鈍挫傷患者，共60例(120眼)，其中男47例，女13例。年齡10～56歲(31.77±9.95)，隨訪時(shí)間為14天～4個(gè)月，平均為1.29個(gè)月。治療前視力最佳矯正視力0.2～

1.2 。經(jīng)FFA檢查診斷和直接檢眼鏡診斷為挫傷性黃斑水腫患者，排除有青光眼、其他視網(wǎng)膜疾病以及屈光間質(zhì)混濁等影響視野因素，用AP－5000C型自動(dòng)視野計(jì)，(日本，KOWA公司)進(jìn)行視野檢查。

1.2 檢查方法:用包括對(duì)數(shù)視力表、裂隙燈、直接檢眼鏡、前置鏡、眼底照相、壓平式眼壓計(jì)、電腦驗(yàn)光儀等儀器進(jìn)行篩選診斷，排除青光眼、視網(wǎng)膜色素變性、其他眼底病變、屈光間質(zhì)無(wú)明顯渾濁。視力、眼壓、視野檢查均為同一人。視野檢查采用閾值－黃斑2(68點(diǎn))程序進(jìn)行黃斑區(qū)視野靜態(tài)閾值視野檢查，檢查基本數(shù)據(jù):1、刺激光標(biāo)顯示時(shí)間0.2S;間隔:標(biāo)準(zhǔn)2、刺激光標(biāo):Goldmann III;3、背景光亮度31.5asb;4.刺激光亮度 0～10 000 asb;5、中心固視;6、視標(biāo)顏色:白、紅、綠、藍(lán)。受檢者都有一次以上自動(dòng)視野檢查經(jīng)驗(yàn)，如果有屈光不正則用相應(yīng)透鏡矯正。視野檢查結(jié)果所有都符合視野分析條件:固視喪失率＜20%，假陰性率＜33%，假陽(yáng)性率＜33%。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):視野缺損采用寬松(loose)標(biāo)準(zhǔn)，即如果2個(gè)相鄰點(diǎn)，缺損值＞5 dB;1個(gè)相鄰點(diǎn)，缺損值＞10 dB;鼻側(cè)水平徑線上下，閾值差異＞5 dB，范圍＞2個(gè)相鄰點(diǎn)，及平均缺損(MD)＜10%，模式標(biāo)準(zhǔn)差(PSD)＜10%，作為判斷異常視野標(biāo)準(zhǔn)［4－6］。視力和視野缺損類型、平均視敏度的值相關(guān)性:以評(píng)估視野改變?cè)诖靷渣S斑水腫診斷中的意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包中的配對(duì)樣品T檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較以及獨(dú)立樣品T檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 視力:挫傷眼裸眼視力:0.05～1.0，最佳矯正視力為0.2～1.2;對(duì)側(cè)眼裸眼視力:0.05～1.5，最佳矯正視力為1.0～1.5，挫傷眼組最佳矯正平均為0.59±0.22，對(duì)側(cè)眼組平均為1.10±0.15，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(表1)。受傷眼與非受傷眼在裸眼視力和矯正視力方面存在明顯差異。

2.2 黃斑區(qū)局限性視野缺損結(jié)果:受傷眼有普遍敏感度下降32例(53.33%)，15例(25%)弓形暗點(diǎn)，5例視野正常(8.33%)，8例(13.33%)視野有暗點(diǎn)。見圖1。

紅、綠、藍(lán)四種顏色視標(biāo)檢查得到的視野缺損形態(tài)和部位一致性好，因此可以通過(guò)比較不同視標(biāo)得到的平均視敏度(mean sensitivity，MS:MS為受檢區(qū)各檢查點(diǎn)視敏度的算數(shù)平均數(shù)，該指標(biāo)反映視網(wǎng)膜平均視敏感度)反映出不同的視錐細(xì)胞的損傷程度。黃斑挫傷后患者視力下降，視野檢查示黃斑區(qū)視敏度普遍下降，與未受傷眼比較兩者差異顯著。見表2。

表1 視力情況 (例，n=60)

表2 雙眼平均視敏度(x ± s，dB)

3 討論

圖1 挫傷眼中心視野變化構(gòu)成圖

根據(jù)現(xiàn)代的色覺產(chǎn)生理論，顏色視覺過(guò)程可以分成幾個(gè)階段。第一階段，視網(wǎng)膜有三組獨(dú)立的錐體感色物質(zhì)，它們有選擇地吸收光譜不同波長(zhǎng)的輻射，同時(shí)每一物質(zhì)又可單獨(dú)產(chǎn)生白和黑的反應(yīng)。在強(qiáng)光作用下產(chǎn)生白的反應(yīng)，無(wú)外界刺激時(shí)是黑的反應(yīng)。第一階段，在神經(jīng)興奮由錐體感受器向視覺中樞的傳導(dǎo)過(guò)程中，這三種反應(yīng)又重新組合，最后形成三對(duì)對(duì)立性的神經(jīng)反應(yīng)，即紅或綠、黃或藍(lán)、白或黑反應(yīng)。其中在第一階段即視網(wǎng)膜水平是符合Young－Helmholtz的三色理論［7］，人眼視網(wǎng)膜有三種不同的感光色素的錐體感光細(xì)胞，它們分別對(duì)570 nm的紅光、445 nm的藍(lán)光和535 nm的綠光吸收率最高，紅、綠、藍(lán)三種光混合比例不同，就可形成不同的顏色，從而產(chǎn)生各種色覺。因此此實(shí)驗(yàn)采用紅、綠、藍(lán)三色的視標(biāo)進(jìn)行視野檢查，比較不同視標(biāo)的視敏度變化，觀察挫傷性對(duì)不同的視錐細(xì)胞損傷有無(wú)差別。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:鈍挫傷引起視力下降，其中最佳矯正視力明顯下降，與非受傷眼比較P＜0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大部分患者(53.33%)視野檢查示普遍視敏度下降，比較不同顏色視標(biāo)的平均視敏度，進(jìn)行兩兩配對(duì)t檢驗(yàn)，其中紅色視標(biāo)平均視敏度下降最小，紅綠、紅藍(lán)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明鈍挫傷引起的黃斑水腫，對(duì)藍(lán)綠色覺視錐細(xì)胞影響大。這與青光眼患者中黃綠視野在早期就有改變的結(jié)果相一致［8］。

［1］ 趙 玲.眼挫傷所致前房積血62例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(11):993.

［2］ 賈洪強(qiáng)，張 歆，楊云東，等.眼挫傷熒光素眼底血管造影臨床分析［J］. 臨床眼科雜志，2009，17(2):128.

［3］ 段惠靜，劉英豪，張寶華，等.OCT3和FFA結(jié)合對(duì)診斷鈍挫傷性黃斑水腫的分析研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，(15):173.

［4］ 李開明.視神經(jīng)挫傷的視野缺損分析［D］.昆明醫(yī)學(xué)院，2009:12.

［5］ Levkovitch － verbin H，Harris－ cerruti C，Groner Y，et a1.RGC death in mice after optic nerve crush injury:oxidative stress and neuroprotection［J］.Investigative ophthalmology ＆ Visual Science，2000，41(13):4169.

［6］ You SW，So KF，Yip HK.Axonal regeneration of retinal ganglion cells depending on the distance of axotomy in adult hamsters［J］.Investigative ophthalmology ＆ Visual Science，2000，41(10):3165.

［7］ 俞自萍，曹 凱，曹 愈.色盲檢查圖［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:4－6.

［8］ 柏 凌，張德秀，趙仙桃，等.藍(lán)黃視野檢查與RT A視盤分析的相關(guān)研究［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23(1):34.