株洲市中心醫(yī)院急診科 湖南 株洲 412001

2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫116例臨床分析

賀曉艷

株洲市中心醫(yī)院急診科 湖南 株洲 412001

目的：分析2型糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝腫的臨膿床特點(diǎn)及治療，為減少臨床醫(yī)師漏診誤診，及更好的治療提供依據(jù)。方法回顧性分析116例2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者的基礎(chǔ)疾病、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查、治療情況。結(jié)果116例2型糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫患者中，只有45例患者出現(xiàn)腹痛，116例中大部分呈現(xiàn)出空腹血糖、外周血中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、血沉、C-反應(yīng)蛋白升高，而血紅蛋白、血漿白蛋白、膽固醇明顯下降，呈"四高三低"現(xiàn)象。64例患者在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)，41例行內(nèi)科保守治療，8例行開腹肝膿腫切開引流，3例行腹腔鏡膿腫切開引流，110例好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論2型糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)不典型，C反應(yīng)蛋白、血沉和B超有助于減少疾病的漏診、誤診；治療應(yīng)及時(shí)糾正高血糖，抗感染，膿腫予以穿刺引流，必要時(shí)切開引流。

2型糖尿??；細(xì)菌性肝膿腫；

細(xì)菌性肝膿腫是一種臨床常見的肝臟感染性疾病，若早期診治不及時(shí)，可導(dǎo)致膿毒血癥，甚至死亡[1]，了解2型糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫的臨床特點(diǎn)，及時(shí)診治，可明顯改善預(yù)后。現(xiàn)回顧分析我院2007年3月～ 2013年3月收治的2型糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫116例，以期對(duì)此類患者的診治提供參考。

1.研究對(duì)象

2007年3月～2013年3月我院收治的糖尿病并發(fā)肝膿腫患者116例，男62例，女54例，平均年齡(63±11)歲；平均住院日(20±14)天；平均糖尿病病程4.5年，平均糖化血紅蛋(8.89±2.09)%。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 細(xì)菌性肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn):有發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀；B超、CT或MRI檢查診斷；超聲引導(dǎo)下穿刺或外科手術(shù)證實(shí)；抗生素治療后膿腫消失；排除阿米巴性或結(jié)核性肝膿腫。

2.3 療效判斷: 痊愈: 膿腫消失；好轉(zhuǎn): 癥狀消失，膿腫縮??；無效: 膿腫無縮小或反而增大、死亡。

3.臨床資料

3.1 基礎(chǔ)疾病

116例患者中，膽道疾病(包括慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊息肉)史30例，有酗酒史29例，脂肪肝病史11例，慢性乙肝病史7例，肝硬化病史2例，惡性腫瘤病史3例，近2月肝膽道手術(shù)史5例，放化療病史2例，腦血管意外病史4例，慢性阻塞性肺疾病病史1例，慢性腎病病史2例。

3.2 臨床表現(xiàn)

3.2.1 癥狀體征

見下圖

3.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

116患者中，白細(xì)胞升高88例，中性粒細(xì)胞百分比升高104例，血紅蛋白降低(男<120g/L，女110g/L)39例，血小板<50×10^9/L 7例，總膽紅素升高26例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶>55u/L 49例，谷草轉(zhuǎn)氨酶>60U/L 30例，白蛋白<35g/L 91例，堿性磷酸酶升高74例，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高101例，膽固醇<1.29mmol/L 112例，APTT>42.0秒 31例，PT>14.8秒 53例，血纖維蛋白原升高88例，肌酐升高25例，尿素氮升高24例，血糖、C-反應(yīng)蛋白、血沉升高率為100%。

3.2.3 影像學(xué)檢查

116例患者行B超檢查陽(yáng)性率100%，其中16例多發(fā)肝膿腫，100例單發(fā)肝膿腫，單發(fā)肝膿腫位于左右交界4例，位于左肝23例，右肝73例。影像學(xué)提示膿腫內(nèi)有氣體形成30例。膿腫內(nèi)有分隔9例，影像學(xué)提示胸腔積液63例，腹腔積液22例，心包積液12例，胸膜改變34例。最大膿腫直徑<5cm 23例，膿腫直徑>10cm 18例，膿腫直徑介于5cm和10cm 75例。

3.2.4 病原學(xué)檢查

116例患者均行血培養(yǎng)或穿刺膿液培養(yǎng)，其中培養(yǎng)陽(yáng)性44例，培養(yǎng)到單一病原菌39例，2種病原菌5例，培養(yǎng)到肺炎克雷伯桿菌36例，培養(yǎng)到大腸埃希菌3例，培養(yǎng)到藤黃微球菌1例、銅綠假單胞菌1例，弗氏檸檬酸桿菌1例、產(chǎn)氣腸桿菌1例、鉛黃腸球菌(D群)1例、金黃色葡萄球菌1例、鳥腸球菌1例、表皮葡萄球菌1例、易變微球菌1例。

3.3 治療

患者入院后治療措施包括: (1) 控制并監(jiān)測(cè)血糖， 因患者大部分為老年患者，應(yīng)用胰島素將血糖控制于(7.8～10.0)mmol/ L；(2) 應(yīng)用抗生素: 靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦3.0 Q8H或美羅培南1.0 Q8H(輝瑞制藥有限公司及住友制藥有限公司提供)，聯(lián)用奧硝唑或甲硝唑，病情嚴(yán)重者短期加用氨基糖甙類抗生素；根據(jù)患者病原體培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素，抗生素使用時(shí)間平均為(8.6±4.3)天，(3) 患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂和酸中毒，凝血功能障礙，肝功能損害，因此及時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持、輸血、應(yīng)用保肝藥、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是必要的；(4) 64例患者在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺/置管引流術(shù)，若超聲檢查發(fā)現(xiàn)膿腫液化，即行膿腫穿刺抽膿，充分引流；41例因膿腫直徑小或穿刺部位較深，膿腫呈分隔狀，行內(nèi)科保守治療，8例行全麻下開腹肝膿腫切開引流，3例行全麻下腹腔鏡下膿腫切開引流。

4.結(jié)果

116例2型糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫患者中，多為中老年人，表現(xiàn)不典型，只有45例患者出現(xiàn)腹痛，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥(見下表)，116例中絕大部分呈現(xiàn)出空腹血糖、外周血中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、血沉、C-反應(yīng)蛋白升高，而血紅蛋白、血漿白蛋白、膽固醇明顯下降，呈"四高三低"現(xiàn)象。B超診斷率高亦可提高治療效果，64例患者在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)，41例行內(nèi)科保守治療，8例行開腹肝膿腫切開引流，3例行腹腔鏡膿腫切開引流。47例患者痊愈出院，63例出院時(shí)膿腫較入院時(shí)縮小，經(jīng)門診隨訪后膿腫消失。3例入院時(shí)肝膿腫破裂出現(xiàn)急性腹膜炎、感染性休克，多臟器功能衰竭而死亡；1例死于腎功能衰竭，且該患者并發(fā)肝癌，1例患者在治療過程中發(fā)生大面積腦干梗塞，1例患者入院時(shí)呈惡液質(zhì)，肝膿腫破裂，出現(xiàn)25cm×10cm腹壁膿腫，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度80%，家屬要求自動(dòng)出院。

表1

5.討論

糖尿病患者容易并發(fā)感染，據(jù)報(bào)道，糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者占同期細(xì)菌性肝膿腫患者的30%～58%[2，3]。

本組資料顯示，糖尿病合并肝膿腫具有下列臨床特點(diǎn)： (1) 臨床表現(xiàn)不典型，腹壓痛、肝叩擊痛陽(yáng)性率不高，患者入院時(shí)常表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、納差、惡心、嘔吐等毒血癥狀，容易漏診、誤診。因此對(duì)于伴發(fā)熱的糖尿病患者，尤其有膽囊炎和(或) 膽石癥病史者， 均應(yīng)考慮有無細(xì)菌性肝膿腫的可能。目前診斷肝膿腫影像學(xué)檢查包括B超、CT、MRI。由于B超可發(fā)現(xiàn)1cm～2cm的小病灶，具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好的特點(diǎn)，是診斷肝膿腫的常規(guī)和首選方法。B超可以發(fā)現(xiàn)膿腫典型液性暗區(qū)或膿腫內(nèi)液平面，除了協(xié)助臨床診斷外，亦可了解膿腔的部位、大小及距體表的深度，在B超定位下穿刺更準(zhǔn)確，或?yàn)槭中g(shù)引流提供入路選擇。值得指出的是肝膿腫從發(fā)病到形成膿腫需3周，B超檢查首次陰性者需定期(1～2周)復(fù)查B超，以免延誤診斷[4](2) 易并發(fā)肺部、腹腔等臟器感染等，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克，易發(fā)生糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥如：酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等。(3)易發(fā)生貧血、低蛋白血癥及凝血功能異常，反映此類患者蛋白質(zhì)代謝紊亂加重，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況惡化；(4) 116例患者中，C反應(yīng)蛋白、血沉異常率達(dá)100%，本文強(qiáng)調(diào)C反應(yīng)蛋白、血沉在肝膿腫診斷中的應(yīng)用，當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝區(qū)腫塊難以與其他疾病相鑒別時(shí)，CRP、ESR可以協(xié)助診斷。(5) 膿腫常單發(fā)，多位于右肝，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致[5，6]，病原菌多為肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等革蘭陰性菌。與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致[6,7]。

細(xì)菌性肝膿腫治療的主要手段是影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下的經(jīng)皮置管引流，手術(shù)引流多用于膿腫破裂、非手術(shù)引流無效、膿腫不典型診斷困難或同時(shí)伴有需要手術(shù)治療的膽道疾病[8]。腹腔鏡肝膿腫置管引流優(yōu)于開腹引流，表現(xiàn)在其安全可行、機(jī)體創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、失血量少、切口感染率低、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，同時(shí)可處理伴發(fā)的膽道疾病，因此，若經(jīng)皮穿刺失敗患者可首選腹腔鏡肝膿腫引流。

綜上所述，2型糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)不典型， 應(yīng)重視其診斷問題，C反應(yīng)蛋白、血沉和B超有助于減少漏診、誤診?？刂蒲牵侠硎褂每股?，加強(qiáng)支持治療，根據(jù)病情及時(shí)行經(jīng)皮肝穿刺置管引流應(yīng)是目前最合理的治療選擇。

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Clinicalanalysisof116patientsabouttype2diabeteswithbacterialliverabscess

HeXiao-yanEmergency department of Zhuzhou Central Hospital ，Zhuzhou 412001,China

Objective： Clinical characteristics and treatment of type 2 diabetes with bacterial liver abscess, for reduce missed diagnosis and misdiagnose.MethodsReview 116 patients about type 2 diabetes with bacterial liver abscess, in basic disease, symptoms and signs, laboratory examination, imaging examination and treatment.ResultsIn 116 patients, only 45 patients appear abdominal pain, Them fasting blood-glucose, eripheral blood neutrophils percentage, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C- reactive proteinp(CRP) all elevation.But ,Hemoglobin, plasma albumin and cholesterol significantly decreased.Present four high three low, 64 cases for B ultrasound guided percutaneous drainage of liver puncture.41 cases only medication ,8 cases incision and drainage of abdominal liver abscess,3 cases laparoscopic drainage of liver abscess.110 cases improvement leavehospital.ConclusionType 2 diabetes with bacterial liver abscess clinic symptom wasn't representative.ESR and CRP and B ultrasound help to reduced missed diagnosis and missed diagnosis, Timely correction of blood glucose, anti-infection, abscess drainage, When necessary incision and drainage of abscess.

Type 2 diabetes, Bacterial liver abscess

R587.2

B

1009-6019(2014)12-0069-02