張旭 范永前 林偉龍 劉偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科，上海 200040)

隨著人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率日趨升高。此類患者多伴有骨質(zhì)疏松癥和其他內(nèi)科疾病，增加了其致殘率和病死率[1]。目前，國內(nèi)外學(xué)者均主張采取手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折。本研究分析了股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期病死的主要原因，旨在降低圍手術(shù)期病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年4月我院收治343例股骨粗隆間骨折患者，其中病死組12例(病死組)，存活331例(存活組)；患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、既往史、手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、麻醉方式、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、圍手術(shù)期輸血量、入院到手術(shù)、手術(shù)到病死時間、病死季節(jié)、病死原因等見表1。

存活組中男性78例，女性253例；平均年齡(81.3±7.1)歲；術(shù)前ASA評分為Ⅱ級256例、Ⅲ級73例、Ⅳ級2例；術(shù)中采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(簡稱腰麻)和全身麻醉(簡稱全麻)者分別為308例和23例；合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的患者分別為137例、63例、39例、57例和5例；見表2。病死組中男性3例，女性9例；平均年齡(84.8±6.4)歲。病死組中住院期間病死6例，年齡74～94歲，平均86歲；合并高血壓4例，合并COPD 3例，合并糖尿病2例，合并慢性腎衰竭1例；從入院到手術(shù)間隔2～8 d，平均5.2 d；從手術(shù)到病死間隔6～17 d，平均10 d；因肺部感染誘發(fā)心肺衰竭而病死者3例，左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死誘發(fā)心肺衰竭而病死者1例；突發(fā)急性下壁大面積心肌梗死伴發(fā)肺部感染而病死者1例；慢性腎衰竭而病死者1例。院外病死6例，年齡73～90歲，平均83歲；從入院到手術(shù)間隔3～7 d，平均4.7 d；從手術(shù)到死亡間隔18～75 d，平均44 d；其中合并高血壓4例，合并糖尿病2例，合并冠心病2例，合并COPD 1例，合并慢性心衰1例；因肺部感染致心肺功能衰竭病死者3例，因腦梗死病死1例，因胃大出血病死1例，因尿毒癥、腎功能衰竭病死者1例。

表1 病死組患者一般資料

表2 存活組與病死組資料比較 (n，％)

343例患者均因行走時不慎摔倒致臀部著地后受傷。入院后次晨進行血常規(guī)、血生化、凝血功能、胸X線片、心電圖等常規(guī)檢查，請內(nèi)科、麻醉科對其身體狀況進行評估，排除明顯手術(shù)禁忌癥后盡早手術(shù)。所有患者均行電透下閉合復(fù)位后股骨近端防旋髓釘PFNA-II(瑞士Synthes公司)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后12 h給予低分子肝素預(yù)防性抗凝，術(shù)后24 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，鼓勵患者循序漸進地進行功能鍛煉；針對個體情況進行對癥處理。在術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)，了解HCT的變化情況。

1.2 隱性失血量的計算 應(yīng)用Gross方程[2]計算患者血容量(patient＇s blood volume，PBV)：PBV=k1h3+k2m+k3(其中h為身高，m為體質(zhì)量)，男性患者：k1=0.3669、k2=0.0322、k3=0.6041，女性患者：k1=0.3561、k2=0.0331、k3=0.1833。實際總失血量=PBV(HCT術(shù)前-HCT術(shù)后)，隱性失血量=實際總失血量-顯性失血量=(失血量+輸血量)-(術(shù)中出血量+術(shù)后引流量)。

2 結(jié) 果

12例病死患者的死因多為肺部感染所致心肺功能衰竭及心腦血管系統(tǒng)疾病，患者多于冬季病死。存活組和病死組患者隱性失血量分別為(223.4±170.7)mL和(414.7±466.4)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。病死組ASA評分(Ⅱ～Ⅲ級)、COPD發(fā)病率顯著高于存活組(P<0.05)。將隱性失血量、ASA評分、COPD發(fā)病率納入Logistic回歸分析，其中COPD發(fā)病率與病死顯著相關(guān)[r=3.703，P=0.003，Exp(B)=40.556，其95％CI為3.396～484.261]。

3 討 論

股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期指從入院手術(shù)到術(shù)后3個月的時期，是患者從骨折到完全負(fù)重并重新獲得站立行走能力的時段。

3.1 患者的年齡與性別 本研究中病死患者年齡均大于70歲，其中80歲以上者83.3％。因此，患者年齡應(yīng)作為股骨粗隆間骨折患者病死率的獨立檢測指標(biāo)，年齡越大，手術(shù)風(fēng)險越大，病死率越高。雖然老年髖部骨折以女性多發(fā)，但60歲以上老年男性髖部骨折患者的2年病死率遠(yuǎn)高于女性[3-4]。本研究中病死患者的男女性別比例為1∶3，女性患者明顯多于男性，這可能是由于女性預(yù)期壽命高于男性以及高齡人群中女性所占比例高于男性。

3.2 手術(shù)時機的選擇 Lefaivre等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，延誤至48 h以后的手術(shù)會使患者各種并發(fā)癥和褥瘡的發(fā)生率增加2倍，因此建議老年患者髖部手術(shù)應(yīng)在48 h內(nèi)完成。而本研究中入院至手術(shù)時間平均為5 d，只有1例患者在48 h內(nèi)接受了手術(shù)。

3.3 手術(shù)操作 Kenzora等[6]的研究顯示，30年前股骨粗隆間骨折術(shù)后的病死率高達(dá)15％。現(xiàn)今股骨粗隆間骨折術(shù)后病死率已大幅下降，這得益于麻醉技術(shù)的進步、內(nèi)固定術(shù)的改進以及對圍手術(shù)期的重視[7]。本研究中患者的術(shù)后病死率為3.5％，可能與大多數(shù)患者采用了對呼吸道影響較小的腰麻和微創(chuàng)PFNAII內(nèi)固定技術(shù)有關(guān)，使患者術(shù)中出血量減少，手術(shù)時間明顯縮短。

3.4 ASA評分的有效性 術(shù)前麻醉科根據(jù)患者體質(zhì)和手術(shù)的危險性對患者進行了ASA評分，病死患者的評分集中在Ⅱ級和Ⅲ級，其中1例患者ASA評分達(dá)Ⅳ級，提示應(yīng)謹(jǐn)慎對待高風(fēng)險患者的手術(shù)治療。

3.5 既往史與最常見病死原因 本研究中，12例病死患者均合并1種以上內(nèi)科疾患，其中前3位依次為心腦血管疾病、糖尿病和慢性肺部疾病。

本研究中老年股骨粗隆間骨折早期病死最主要的原因是心肺功能衰竭，肺部感染常常是誘發(fā)心肺功能衰竭的啟動因素。本研究中多數(shù)患者本身合并有高血壓、糖尿病、COPD等。術(shù)前積極改善患者心肺功能，選擇創(chuàng)傷小、時間短、出血少的手術(shù)方式以及盡量避免采用對呼吸系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)影響較大的全身麻醉，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素，指導(dǎo)患者積極進行患肢功能鍛煉、早期下床、保持呼吸道通暢，對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和病死率十分重要。此外，絕大部分患者出院后很難堅持抗凝治療，這可能是導(dǎo)致心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加的原因之一。但是，增加抗凝治療的時間是否能降低患者心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率，仍需進一步的臨床研究。

3.6 病死高發(fā)時間 本研究中院內(nèi)病死高發(fā)時間為術(shù)后1周左右，而院外病死高發(fā)時間為術(shù)后1個月左右，病死時間集中在冬季。冬季是呼吸、心血管等內(nèi)科疾病的高發(fā)季節(jié)，患者剛經(jīng)受創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊，季節(jié)的更替使其易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或者原有疾病加重而導(dǎo)致病死，這提示臨床醫(yī)師在圍手術(shù)期特別是發(fā)生于冬季時，要加強各種內(nèi)科疾病的預(yù)防和治療。

3.7 術(shù)后隱性失血 股骨粗隆間骨折屬于干骺端骨折，此處血液供應(yīng)豐富，髓內(nèi)釘固定時的擴髓步驟可能會導(dǎo)致髓腔內(nèi)出血，另外，股骨髓腔內(nèi)及其周圍的肌肉組織間隙也為隱性失血提供了存儲空腔。PFNAII內(nèi)固定術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少的特點，其術(shù)后隱性失血的問題更容易被忽視。本研究中存活組與病死組的顯性失血量無明顯差異，而隱性失血量分別為(223.4±170.7)mL和(414.7±466.4)mL，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示圍手術(shù)期動態(tài)監(jiān)測HCT變化、盡早補充血容量、糾正貧血對改善患者術(shù)后基礎(chǔ)狀態(tài)、促進康復(fù)和降低病死率非常重要。

3.8 COPD可能會增加術(shù)后病死率 本研究中，針對患者的年齡、圍手術(shù)期失血量、手術(shù)操作差異、基礎(chǔ)疾病患病率等多因素進行分析發(fā)現(xiàn)，病死組隱性失血量、ASA評分和COPD發(fā)病率高于存活組，而Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，其中COPD發(fā)病率與圍手術(shù)期病死率存在顯著相關(guān)關(guān)系。肺部疾病是造成患者病死的主要原因，其中COPD應(yīng)該得到更多的重視，針對此類患者，臨床上應(yīng)根據(jù)患者個體情況嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，從而進一步降低老年股骨粗隆間骨折患者的病死率。

[1]Leung F,Blauth M,Bavonratanavech S.Surgery for fragility hip fracture-streamlining the process[J].Osteoporos Int,2010,21(Suppl 4):519-521.

[2]Gross JB.Estimating allowable blood loss: corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58(3):277-280.

[3]Roberts SE,Goldacre MJ.Time trends and demography of mortality after fractures neck of femur in an English population 1968-98: database study[J].BMJ,2003,327(7418):771-775.

[4]Fransen M,Woodward M,Norton R,et al.Excess mortality or institutionalization after hip fracture: men are at greater risk than women[J].J Am Geriatr Soc,2002,50(4):685-690.

[5]Lefaivre KA,Macadam SA,Davidson DJ,et al.Length of stay,mortality,morbidity and delay to surgery in hip fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),2009,91(7):922-927.

[6]Kenzora JE,McCarthy RE,Lowell JD,et al.Hip fracture mortality.Relation to age,treatment,preoperative illness,time of surgery,and complications[J].Clin Orthop Relat Res,1984,(186):45-56.

[7]Orces CH,Alamgir AH.Trends in hip fracture-related mortality in Texas,1990-2007[J].South Med J,2011,104(7):482-487.