李榮剛 姚慧斌 趙遠黨

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201508)

進展性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫是指顱腦損傷后的繼發(fā)性損害，往往需要嚴密監(jiān)測病情變化，必要時作手術(shù)治療。近年來，雖然醫(yī)療條件不斷改善，但創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫的死亡率和致殘率仍居高不下?，F(xiàn)在認為，僅根據(jù)患者的格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)不能準確評估患者病情的嚴重性，患者首次頭顱CT圖像可以作為評價患者病情輕重及判斷進展的證據(jù)。本研究回顧分析復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院2000年3月—2014年3月共114例創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫患者的臨床資料，并采用Logistic回歸分析對影響創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫進展的相關(guān)因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院2000年3月—2014年3月收治的創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫患者114例，其中男性86例，女性28例；年齡14～84歲，中位年齡47歲；致傷原因：交通傷75例，墜落傷15例，打擊傷10例，其他14例。合并硬膜下血腫58例，硬膜外血腫38例，顱骨骨折53例，蛛網(wǎng)膜下腔出血65例。排除首次頭顱CT提示血腫需要手術(shù)患者、胸腹部合并傷患者、肝腎功能不全患者及糖尿病患者。入院后即行頭顱CT檢查，并于72 h內(nèi)行再次頭部顱CT檢查，結(jié)合CT上血腫量的變化按血腫是否增大分成進展組和非進展組，每組57例。2例典型疾病見圖1～2。

1.2 治療方案 常規(guī)監(jiān)測患者生命體征的變化；采用脫水、抗感染、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防消化道出血及補液等保守治療。符合以下指征之一的予手術(shù)治療：(1)意識障礙進行性加深；(2)復(fù)查CT示血腫量總和>30 mL(按照多田公式計算)；(3)血腫位于一側(cè)，中線移位>1 cm，或血腫位于雙側(cè)，中線移位>0.5 cm；(4)環(huán)池受壓明顯。手術(shù)方法為開顱清除血腫，根據(jù)術(shù)前瞳孔及術(shù)中情況決定是否去骨瓣減壓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗、t檢驗、Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 合并癥情況 進展組合并硬膜下血腫39例，蛛網(wǎng)膜下腔出血49例、硬膜外血腫11例、顱骨骨折21例；非進展組合并硬膜下血腫19例、蛛網(wǎng)膜下腔出血16例、硬膜外血腫27例、顱骨骨折32例。

2.2 單因素分析 進展組與非進展組患者在年齡、首次CT檢查時間以及合并硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、原發(fā)的腦內(nèi)血腫量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 腦內(nèi)血腫進展的主要影響因素分析 通過Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原發(fā)的腦內(nèi)血腫量(OR=1.11，P<0.05)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(OR=1.60，P<0.05)、硬膜下血腫(OR=1.94，P<0.05)與腦內(nèi)血腫的進展有明顯相關(guān)性。

2.4 手術(shù)情況及手術(shù)的主要影響因素分析 進展組手術(shù)治療35例，保守治療22例，死亡15例；非進展組手術(shù)治療16例，保守治療41例，死亡10例。進展組與非進展組死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊呤中g(shù)的主要影響因素通過Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如出現(xiàn)瞳孔變化、GCS評分降低，往往提示血腫量增大可能，應(yīng)該立刻復(fù)查頭顱CT，如CT圖像顯示中線偏移或者環(huán)池消失，則提示需要即刻手術(shù)治療。

表1 進展組與非進展組創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫患者的一般資料對比分析

A：受傷后1 h；B：受傷后4 h

圖1.A可見頭部CT顯示左側(cè)額顳部少量硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血和左側(cè)基底節(jié)區(qū)點狀出血灶；圖1.B4h后復(fù)查頭部CT可見上述部位出血量明顯增加。

A：受傷后1.5 h；B：受傷后4 h

圖2.A可見頭部CT顯示右側(cè)顳部少量腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血和環(huán)池顯示不清；圖2.B為密切觀察4h后患者意識情況下降，復(fù)查頭部CT可見上述部位出血量明顯增加。

3 討 論

顱腦損傷后由于血管滲血、局部壓力變化等機制導(dǎo)致腦內(nèi)血腫增加，稱之為進展性腦內(nèi)血腫。近年來隨著傷后首次作CT檢查時間的提前，進展性腦內(nèi)血腫的檢出率逐漸上升。有文獻[1]報告已接近50%，本研究進展性腦內(nèi)血腫檢出率為50%。進展性腦內(nèi)血腫往往因為病情變化快而導(dǎo)致救治不及，如何預(yù)測創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫的進展是臨床上的一個重要問題。本研究通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)進展性腦內(nèi)血腫不是一個單獨變化過程，而是與其他因素也相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，進展組患者年齡偏高，可能原因是老年患者由于動脈硬化、血管脆性大、腦萎縮等使顱骨與腦間隙增大，外傷后容易引起腦挫傷，也易出現(xiàn)創(chuàng)傷后進展性腦內(nèi)血腫。

腦內(nèi)血腫的進展與首次CT檢查的時間間隔也有相關(guān)性。外傷后腦內(nèi)血腫增大多發(fā)生在72 h之內(nèi)，隨著受傷后至首次CT檢查時間的延長，血腫增大的檢出率降低，推測可能是因為傷后短期內(nèi)活動性出血處在早期階段，經(jīng)過一段時間復(fù)查CT則可見血腫增大。目前多主張傷后6～8 h內(nèi)再次復(fù)查CT，如果臨床癥狀加重或出血加重，尚需繼續(xù)追蹤，以確保在不可逆神經(jīng)損傷前進行外科干預(yù)。

Chieregato等[2]研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦內(nèi)血腫進展具有明顯相關(guān)性，這可能是由于血細胞代謝產(chǎn)物和腦挫裂傷所致的腦組織變性壞死及其降解產(chǎn)物均可引發(fā)腦血管痙攣，使受損及其周圍的腦組織缺血缺氧進一步加重。

研究[3]發(fā)現(xiàn)，血腫量>20 mL時及血腫形狀不規(guī)則時血腫有增大趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)的血腫量和血腫進展具有相關(guān)性。血腫的大小及形狀影響血腫的進展，在血腫量>20 mL時，血腫增大的概率增加。

我們的分析發(fā)現(xiàn)，血腫增大患者，往往頭痛嘔吐加劇，意識障礙加深，此應(yīng)作為手術(shù)適應(yīng)證的首要因素考慮，一旦意識障礙加重應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT，如具備手術(shù)指征，應(yīng)立即手術(shù)。中線結(jié)構(gòu)移位及環(huán)池消失也是考慮手術(shù)的適應(yīng)證，單發(fā)腦內(nèi)血腫一般是將中線偏移1 cm作為指征，而呈兩側(cè)分布的多發(fā)血腫，由于壓力互相拮抗，顱內(nèi)壓明顯增高時移位并不顯著，因此多數(shù)學(xué)者將血腫位于雙側(cè)，中線偏移0.5 cm作為手術(shù)指征。

本研究進展組的死亡率為26.3%，明顯高于非進展組(17.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明出血量增加或新血腫的出現(xiàn)，會加重病情，增加救治難度。

綜上所述，CT隨訪是早期發(fā)現(xiàn)進展性腦內(nèi)血腫的重要診斷方法。傷后早期要積極地進行CT檢查，傷后12 h內(nèi)隨時復(fù)查。對傷勢較重，傷后距首次CT檢查時間越早者越要警惕，在2～6 h內(nèi)復(fù)查CT。這對及時發(fā)現(xiàn)血腫變化極為重要，有助于及早處理，提高患者治愈率和生活質(zhì)量，減少病死率和致殘率。密切觀察病情變化，特別是對意識加深或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺失性表現(xiàn)者，應(yīng)立即復(fù)查CT。對意識障礙加重，偏癱體征，環(huán)池變形或消失，占位病灶引起中線移位>0.5 cm者，要積極手術(shù)治療，以提高患者的生存率及改善預(yù)后。

[1]Servadei F,Antonelli V,Giuliani G,et al.Evolving lesions in traumatic subarachnoid hemorrhage:prospective study of 110 patients with emphasis on the role of ICP monitoring [J].Acta Neurochir Suppl,2002,81:81-82.

[2]Chieregato A,Fainardi E,Morselli-Labate AM,et al.Factors associated with neurological outcome and lesion progression in traumatic subarachnoid hemorrhage patients[J].Neurosurgery,2005,56(4):671-680.

[3]Erol FS,Kaplan M,Topsakal C,et al.Coexistence of rapidly resolving acute subdural hematoma and delayed traumatic intracerebral hemorrhage[J].Pediatr Neurosurg,2004,40(5):238-240.