石武山 ，張和釗，白向東 ，王建國 ，馬軼明

（1.大同市第三人民醫(yī)院普外胃腸科，山西大同037008； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原030001；3.山西省腫瘤醫(yī)院普外科，山西太原030013； 4.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，山西太原030006）

腸梗阻是常見的外科急腹癥，若出現(xiàn)腸絞窄或保守治療24 h～72 h無效時則應(yīng)行剖腹探查手術(shù)治療。應(yīng)用常規(guī)方法治療后患者癥狀、體征緩解率較低，效果不盡如人意，且行剖腹探查術(shù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的概率增大。故近年來隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床科研的發(fā)展，各種治療方法及手段不斷涌現(xiàn)。而人工合成的生長抑素（奧曲肽）以其不僅能抑制消化液的分泌，促進(jìn)腸黏膜對消化液的吸收，而且具有作用時間長等優(yōu)點成為腸梗阻保守治療的重要措施。近年來，我們在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合生長抑素治療腸梗阻79例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集我院2009年1月-2011年1月間的腸梗阻病例共153例，按入院時間分組：第1例為試驗組，第2例為對照組，依此類推。試驗組入選病例 79例，其中男 48例，女 31例；年齡（48±15）歲，其中老年人糞性腸梗阻6例，嵌頓性疝致腸梗阻7例，粘連性腸梗阻38例，胃腸道腫瘤引起腸梗阻24例，不明原因的腸梗阻患者4例。對照組入選病例 74例，其中男 45例，女 29例；年齡（47±16）歲，其中老年人糞性腸梗阻4例，嵌頓性疝致腸梗阻4例，粘連性腸梗阻32例，胃腸道腫瘤引起腸梗阻21例，不明原因的腸梗阻患者3例。兩組病例在年齡、性別及病因等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者出現(xiàn)脹、痛、吐及肛門停止排氣排便等癥狀（除外因不潔飲食史引起胃腸炎、腎功能不全引起電解質(zhì)紊亂及糖尿病酮癥酸中毒所導(dǎo)致的麻痹性腸梗阻）；腹部正位片示，腹部可見腸管一處或多處積氣積便、腸管擴(kuò)張及氣液平面等。

1.1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：目前診斷為非絞窄性腸梗阻且允許保守治療的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：絞窄性腸梗阻患者；嚴(yán)重糖尿病且合并有酮癥酸中毒者；對奧曲肽過敏者；嚴(yán)重肝腎功能衰竭者。

1.2 治療方法

對照組患者給予常規(guī)治療，即禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、補(bǔ)充電解質(zhì)、營養(yǎng)支持及溫鹽水灌腸治療等；試驗組患者給予常規(guī)治療聯(lián)合生長制素（奧曲肽，藥品注冊證號：H20030555，生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Stein AG），0.1 mg皮下注射，1次/8 h。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：腹部正位片示胃腸道積氣積便消失，無液氣平面存在；無脹、痛、吐等臨床癥狀，正常排氣排便。好轉(zhuǎn)：腹部正位片示胃腸道積氣積便基本消失，偶可見少量小的液氣平面存在；腹部脹、痛、吐等臨床癥狀明顯改善，有排氣排便，尚不完全通暢。無效：腹部正位片示胃腸道積氣積便仍存在，液氣平面無減少，反而有增多或增大趨勢；腹部脹、痛、吐等臨床癥狀無改善或有加劇，無排氣排便。

2.2 療效觀察

2.2.1 總體療效比較 對照組經(jīng)治療后治愈39例（52.70%），好轉(zhuǎn)18例（24.32%），無效17例（22.97%），總有效率為77.03%。試驗組經(jīng)治療后治愈66例（83.54%），好轉(zhuǎn)11例（13.92%），無效2例（2.53%），總有效率為97.47%。經(jīng)治療后試驗組治愈率、有效率均較對照組明顯提高（P<0.05）。

2.2.2 癥狀緩解情況 結(jié)果見表1。

表1 兩組病例癥狀緩解情況比較 （例）

由表1可以看出，對照組經(jīng)治療后腹痛腹脹緩解46例（62.16%），試驗組經(jīng)治療后腹痛緩解、腹脹消失74例（93.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2.3 肛門排氣時間及住院時間比較 對照組患者肛門排氣排便平均時間為（7.0±2.53）d，試驗組患者肛門排氣排便時間平均為（3.10±1.20）d；對照組患者平均住院時間為（11.25±2.65）d，試驗組患者平均住院時間為（6.78±3.01）d。試驗組患者肛門排氣排便時間及平均住院時間均較對照組明顯縮短（P<0.05），即奧曲肽可促進(jìn)腸梗阻患者胃腸道功能盡快恢復(fù)。

2.3 不良反應(yīng)

試驗組患者中有1例出現(xiàn)奧曲肽注射部位局部疼痛癥狀，2例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 腸梗阻發(fā)生機(jī)制

腸梗阻時腸腔積液主要是胃液、胰液、膽汁、腸液的積聚及腸管擴(kuò)張，同時腸管變薄、腸道黏膜通透性增加及其吸收減少導(dǎo)致。其主要原理可能是梗阻近端腸管內(nèi)大量液體積聚，在腸道細(xì)菌作用下產(chǎn)生大量氣體（如 N2、CO2、NH3等）導(dǎo)致腸管膨脹和壓力升高；同時腸管壁變薄，黏膜通透性增加，細(xì)菌移位，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)（如IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子等），刺激腸腔釋放抗吸收激素、前列腺素和旁分泌物質(zhì)，使腸腔內(nèi)的液體積聚加重；進(jìn)而使腸系膜動脈血供減少、腸黏膜上皮缺血缺氧，腸壁通透性進(jìn)一步增大，腸壁靜脈及淋巴管回流受阻，腸腔滲出液增多，更增加了腸腔內(nèi)液體與氣體的聚集，加劇了腸管擴(kuò)張及細(xì)菌移位，啟動全身炎性反應(yīng)的靶位點，出現(xiàn)全身感染和低容量休克，削弱了機(jī)體抵抗力，進(jìn)而損傷多臟器功能，影響機(jī)體自身的抵抗力［1］。

常規(guī)治療中的胃腸減壓可通過人體正常管道機(jī)械性地吸出胃腸道內(nèi)部分積氣積液，可暫時部分緩解腹脹癥狀，但導(dǎo)致大量胃腸道液體丟失。丟失的胃腸道液體內(nèi)含有大量電解質(zhì)及酸根離子，加劇機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。如果能夠采取既減少胃腸道分泌消化液，又促進(jìn)胃腸道吸收消化液的治療措施，則能夠盡可能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保持機(jī)體抗病能力；同時減輕胃腸道壓力，使腸管得到足夠的休息空間，盡可能恢復(fù)其蠕動功能，腸梗阻的癥狀及體征就有望得到緩解，進(jìn)而達(dá)到治愈該疾病的目的。

3.2 奧曲肽治療腸梗阻機(jī)制

奧曲肽是一種長效生長抑素類似物，其具有重要生物學(xué)活性的4個氨基酸排列順序與天然生長抑素相同，可與生長抑素受體（廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、垂體和胰腺β細(xì)胞等處）結(jié)合產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。由于結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定不易被酶降解，故作用較強(qiáng)且持久，半衰期延長（半衰期較天然生長抑素長約30倍左右）。與天然生長抑素相似，奧曲肽不僅抑制胃腸道激素（如5-HT、胃泌素、血管活性腸肽、糜蛋白酶、胃動素、胰高血糖素等）的分泌，減少消化液在胃腸道內(nèi)聚集，還能促進(jìn)腸黏膜對消化液的吸收，減少機(jī)體丟失電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；同時減輕腸腔內(nèi)壓力，降低腸黏膜的通透性，抑制細(xì)菌移位的發(fā)生，減少腸道內(nèi)氣體的產(chǎn)生。已有實驗證實生長抑素能夠刺激離體家兔回腸對鈉和氯的吸收，減少消化液的喪失，同時能夠保護(hù)腸黏膜及降低腸黏膜的通透性，阻斷腸梗阻病程中的惡性循環(huán)［2-6］。其次，奧曲肽還可抑制LH對GnRH的反應(yīng)，降低內(nèi)臟血流，對腸梗阻發(fā)揮治療作用。然而奧曲肽抑制生長激素、胰高血糖素和胰島素的作用亦與天然生長抑素相似，對機(jī)體可能產(chǎn)生一定的副作用。

奧曲肽治療腸梗阻的作用機(jī)制包括：①減少胃腸道內(nèi)消化液的分泌。奧曲肽抑制生長激素、促甲狀腺素、胃腸道各類激素和胰腺內(nèi)外分泌激素的病理性分泌過多，減少消化液在腸腔內(nèi)積聚，減輕梗阻近端腸管內(nèi)壓力，減弱腸管的擴(kuò)張程度，給腸道足夠的時間重建水、電解質(zhì)平衡及恢復(fù)腸管平滑肌功能，降低梗阻以上擴(kuò)張腸管腸壁缺血和壞死出現(xiàn)的可能［3］。②促進(jìn)腸壁水腫消退。門脈系統(tǒng)回收腸管的靜脈回流，奧曲肽有降低內(nèi)臟血流的作用，通過降低門脈壓力，促進(jìn)腸管靜脈回流，使腸壁淤血水腫減輕，改善腸壁的血運，抑制炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)炎癥消退和纖維素的吸收，減輕腸粘連的發(fā)生［4］。③促進(jìn)腸道對水和鈉離子等電解質(zhì)的吸收，降低水、電解質(zhì)和酸堿失衡發(fā)生概率，進(jìn)一步維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保持機(jī)體抵抗力，減輕梗阻近端腸腔內(nèi)消化液的聚積、腸管內(nèi)壓力和腸管的擴(kuò)張。④保護(hù)腸黏膜屏障。改善腸壁血運，避免因缺血缺氧而產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)（如腫瘤壞死因子α及白介素2釋放）損傷腸黏膜細(xì)胞，保護(hù)腸黏膜屏障，從而減少細(xì)菌易位的發(fā)生，防止全身性炎性反應(yīng)的發(fā)生，給機(jī)體重新修復(fù)創(chuàng)造條件。Jimenez-Garcia A等［6］的動物實驗證明，奧曲肽能夠阻斷細(xì)胞免疫對腸壁的損傷，減少炎癥滲出［5-6］。⑤奧曲肽還有明顯抑制腫瘤細(xì)胞生長的作用，其應(yīng)用于惡性腫瘤引起的腸梗阻能夠很好控制臨床癥狀及提高生活質(zhì)量，并且是安全的［7-8］。其抗腫瘤可能機(jī)制包括：首先，奧曲肽通過與細(xì)胞表面的SSTR特異性結(jié)合，激活SSTR，激活一系列信息傳導(dǎo)途徑而產(chǎn)生抑制腫瘤細(xì)胞增殖效應(yīng)；其次，還可通過其對促細(xì)胞生長激素或因子的抑制作用，進(jìn)而產(chǎn)生間接抑制腫瘤細(xì)胞增殖的效應(yīng)［9］；同時奧曲肽還能促進(jìn)細(xì)胞凋亡及阻滯細(xì)胞周期進(jìn)程、抑制血管內(nèi)皮生長因子及免疫調(diào)節(jié)等［10］。

本研究結(jié)果顯示，試驗組有效率較對照組高，梗阻緩解時間縮短，且恢復(fù)肛門排氣和住院時間較對照組明顯縮短。其胃腸減壓量可減少至100 mL/d~200 mL/d，且電解質(zhì)紊亂程度亦較輕，說明早期應(yīng)用生長抑素可以有效減少胃腸液的分泌，及時阻斷腸梗阻時病理生理惡性循環(huán)的發(fā)展，部分病人可以撤去胃腸減壓管，有利于改善晚期惡性腫瘤腸梗阻患者的生活質(zhì)量。治療組的治愈率比對照組高，意味著使用生長抑素后中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的病例減少。實驗證實奧曲肽能夠降低腸黏膜的通透性，對腸黏膜有一定的保護(hù)作用，可減低腸梗阻時毒素吸收和細(xì)菌移位等病理生理過程。同時值得注意的是，奧曲肽可抑制胰腺分泌功能，有導(dǎo)致低血糖反應(yīng)發(fā)生的可能；抑制生長激素的分泌，影響兒童的生長發(fā)育，故未成年人慎用。

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