任劍鋒

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

脊髓型頸椎?。–SM）是因頸椎間盤本身退行性改變及繼發(fā)性病理改變導(dǎo)致壓迫刺激脊髓從而引起各種神經(jīng)癥狀和體征的一種病癥。目前西醫(yī)非手術(shù)治療的療效十分有限，主要治療仍以手術(shù)為主，目的在于解除對脊髓的壓迫，穩(wěn)定頸椎。但脊髓功能的恢復(fù)要視其受損害的程度，對于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病損，手術(shù)治療有時也難奏效，而且術(shù)中可能會損傷脊髓，由此引起的術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)可以導(dǎo)致患者病情加重。因此，對于脊髓型頸椎病的術(shù)后治療也就必不可少。中醫(yī)對于脊髓型頸椎病術(shù)后脊髓功能狀態(tài)的恢復(fù)已做了大量的研究，并獲得了較大的進展。筆者選擇2009年-2010年確診為脊髓型頸椎病并行手術(shù)治療的病例，通過運用中藥益腎通痹湯加減治療，對于術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 43例CSM術(shù)后病例均來自廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康醫(yī)院骨科病房，所有病例均符合施杞、王和鳴主編的《中醫(yī)藥學(xué)高級叢書·骨傷科學(xué)》脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨機分成中藥組和對照組，兩組患者在年齡、性別、病情分布、影像學(xué)、舌苔及脈象等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病程≥6個月；脊髓明顯受壓，脊髓受壓程度≥脊髓前后徑的1/3，局灶性后縱韌帶鈣化1～3個節(jié)段椎，所有病例均行前路手術(shù)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重脊柱畸形、陳舊性骨折和外傷性頸椎不穩(wěn)者；糖尿病、高血壓、消化道潰瘍、精神癥狀等疾患合并嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者；有既往頸椎手術(shù)史、外傷致癥狀突然加重者、畸形、腫瘤和髓內(nèi)病變者；連續(xù)性、多節(jié)段后縱韌帶鈣化以及發(fā)育性椎管狹窄者。

1.2 治療方法

對照組術(shù)中減壓前30 min靜脈輸注甲基強的松龍（MP）1000 mg。中藥組MP用法同對照組，并在此基礎(chǔ)上，術(shù)后解除禁食后給予中藥自擬益腎通痹湯口服，益腎通痹湯組成：地龍12 g，土鱉蟲12 g，蜈蚣2條，鹿銜草12 g，仙靈脾12 g，川草烏各6 g，狗脊10 g，川斷 10 g，桑枝 12 g，雞血藤 12 g，白芥子 6 g，甘草6 g。每日1劑，早晚空腹分2次服，連服1個月。

手術(shù)方法：在全身麻醉下行頸前右側(cè)橫形或斜形切口，沿鎖骨乳突肌依次切開皮膚及皮下組織，電凝止血后，切開頸闊肌，松解頸深筋膜，顯露并分離內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘之間的間隙，直達椎體前方，分離椎體前筋膜。操作過程中注意勿損傷血管和神經(jīng)。C臂X線機透視定位后，十字形切開前縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核。摘除髓核后，清除上下椎節(jié)的軟骨板而保持其下的骨性終板，并直至表面滲血為宜。在Caspar椎體牽開器輔助下完成對椎體后緣骨贅的切除，后縱韌帶骨化者也一并予以切除。調(diào)整椎體撐開器撐開的高度，使頸椎的正常生理曲度得到恢復(fù)。取自體三面皮質(zhì)骨骼骨塊，修整后擊入減壓槽，松開椎體撐開器，使植骨塊嵌緊，完成植骨。最后行頸椎前路鋼板內(nèi)固定。

術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療5 d～7 d以防感染，20%甘露醇2次/d，使用5 d～7 d，以及補液止血止痛等對癥支持處理，14 d左右拆線。頭部制動，術(shù)后當(dāng)天可于床上翻身和側(cè)臥，術(shù)后3 d可床上直腿抬高鍛煉，術(shù)后臥床時間根據(jù)手術(shù)方式等因素決定，在不同時期指導(dǎo)患者進行相應(yīng)的功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用日本骨科學(xué)會脊髓功能評定評分標(biāo)準(zhǔn)（JOA評分法：滿分為17分）對2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、1 w、2 w、1個月、3個月頸脊髓神經(jīng)功能情況進行評定。規(guī)定術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)率R=（A-B）/（17-B）×100%（R：術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)率；A：術(shù)后JOA評分；B：術(shù)前JOA評分）。其中R>75%為優(yōu)，50%＜R≤75%為良，25%＜R≤50%為一般，R≤25%為差。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組手術(shù)前后各時點JOA評分比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組手術(shù)前后各時點JOA評分比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)前后各時點JOA評分比較 （±s）

注：與對照組同時點比較，1）P<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d術(shù)后1 w術(shù)后2 w術(shù)后1月 術(shù)后3月對照組 227.9±2.511.1±2.211.8±1.412.3±1.313.1±1.113.8±1.0中藥組 218.1±2.710.9±2.412.0±1.512.8±1.114.2±0.91） 15.3±0.81）

近期療效評定在2 w內(nèi)完成：分別于術(shù)后第1天、第7天、第14天用JOA評分進行評估；遠期療效評定在術(shù)后3個月內(nèi)完成：分別于術(shù)后第1個月、第3個月用JOA評分進行遠期療效評估。由表1可以看出，兩組患者在術(shù)后14 d內(nèi)的JOA分值均明顯高于術(shù)前；但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個月、3個月，中藥組的JOA評分明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.2 兩組3個月療效評定比較 兩組病例治療后臨床療效顯著，中藥組的優(yōu)良率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組術(shù)后3個月療效評定比較 （例）

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 全部病例術(shù)中無腦脊液漏，無因手術(shù)導(dǎo)致死亡及脊髓損傷加重者。術(shù)后無切口感染；術(shù)后主訴聲音嘶啞2例（兩組各1例），咽部異物感及疼痛者15例（中藥組8例，對照組7例），均于術(shù)后1~3個月內(nèi)消失。

3 討論

CSM的發(fā)病是一個進行性加重的過程，一般不能自行緩解，治療上現(xiàn)主要以手術(shù)治療為主，目的是解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)椎間隙高度并盡量恢復(fù)正常的生理曲度，重建脊髓相適應(yīng)的椎管形態(tài)和容量，盡量恢復(fù)脊髓殘留功能和阻止病情的進一步發(fā)展。但對于脊髓本身由于長時間壓迫發(fā)生的不可逆轉(zhuǎn)的病損，即使手術(shù)治療也難以奏效，再加上術(shù)中很可能會發(fā)生脊髓的二次損傷，使手術(shù)后仍然遺留有不少后遺癥或并發(fā)癥［3］。因此，對于CSM術(shù)后的治療就必不可少。中醫(yī)綜合療法的應(yīng)用，在提高脊髓功能恢復(fù)、促進病情康復(fù)等方面，有著很大的優(yōu)勢。

3.1 MP用藥時機及劑量

甲基強的松龍在脊髓急性損傷的治療中已得到廣泛應(yīng)用。理論上，MP必須早期使用，動物學(xué)實驗也得出結(jié)論：MP給藥越早，預(yù)后越好［4］。其作用包括：能夠抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防手術(shù)操作對脊髓的刺激，減輕術(shù)后缺血/再灌注損傷；可發(fā)揮抗炎消腫的作用，改善脊髓神經(jīng)功能。

MP的應(yīng)用劑量美國脊髓損傷協(xié)會建議的標(biāo)準(zhǔn)為 30 mg/kg。Gomes J A 等［5］的研究表明，在急性頸脊髓損傷后應(yīng)用3 mg/kg~15 mg/kg的MP能夠發(fā)揮強大的抗炎、抗脂質(zhì)過氧化作用，有利于頸脊髓功能恢復(fù)；而張繼東等［6-7］的研究表明，在脊髓減壓前30 min應(yīng)用大劑量MP能明顯改善CSM患者術(shù)后神經(jīng)功能。蔡偉等［8］在研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用MP 1000 mg能明顯改善CSM術(shù)后神經(jīng)功能，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，小劑量則無明顯效果。

本研究所采用的劑量是術(shù)中減壓前30 min應(yīng)用MP 1000 mg。原因如下：①慢性脊髓損傷和急性損傷病理上有很大不同，慢性脊髓損傷中血管壁由于長期受壓而增厚，減壓后水腫和炎癥反應(yīng)的發(fā)生沒有急性損傷重，繼發(fā)病理損害的過程也是緩慢的，但持續(xù)時間會相應(yīng)延長；②出于經(jīng)濟因素考慮，能減輕患者負擔(dān)，并且從理論上講，降低總體劑量還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 中藥益腎通痹湯的作用

頸椎病的病損在筋與骨，腎藏精，主骨；肝藏血，主筋，因此本病多由肝腎虧損所致。肝腎不足是本虛，肝風(fēng)絡(luò)瘀、頑痰深伏為標(biāo)實。機體原有肝腎虧虛、正氣不足，加之手術(shù)創(chuàng)傷對人體的侵害，導(dǎo)致氣血受損，經(jīng)脈失和，氣滯血瘀更甚。急則治標(biāo)，緩則治本，因此，補肝腎，養(yǎng)陰血，填精髓以治其本；行氣血，祛風(fēng)濕，熄肝風(fēng)以緩其急。以補為主，以通為用，確是治療本病之關(guān)鍵。用中藥益腎通痹湯“益腎補虛”治其本，“蠲痹通絡(luò)”治其標(biāo)，意在改善局部血液循環(huán)，增加受累神經(jīng)和骨質(zhì)營養(yǎng)供應(yīng)。方中川斷、狗脊益腎補髓填精，仙靈脾、制川草烏、鹿銜草溫陽除痹，土鱉蟲、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，蜈蚣、白芥子、桑枝祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥協(xié)力，扶正祛邪，標(biāo)本同治。同時現(xiàn)代藥理研究也證實，鹿銜草具有抗炎作用；地龍、土鱉蟲、雞血藤等藥物都具有纖溶酶原的激活作用及抗血小板凝結(jié)作用［9］。許建安等［10］通過研究認為中藥益腎通痹湯能補肝腎，通氣血，除寒濕，止痹痛。陳巨鵬等［11］研究顯示結(jié)合口服中藥益腎通痹湯效果優(yōu)良，癥狀改善明顯。

3.3 藥物聯(lián)合應(yīng)用的意義

目前，MP在脊髓損傷中的應(yīng)用廣闊，具有不可替代的作用，但大多學(xué)者認為用藥后短期內(nèi)作用明顯，但遠期療效則不盡人意［12］。馬昕等［13］研究表明，MP可明顯減輕腰椎間盤突出癥術(shù)后根性疼痛癥狀，但對脊髓功能恢復(fù)的影響不明顯。因此，為了提高術(shù)后藥物治療脊髓損傷的長期效果，彌補MP在遠期療效上的不足，本研究通過對中藥益腎通痹湯的聯(lián)合運用，發(fā)現(xiàn)在遠期療效的比較上，中藥組明顯優(yōu)于對照組，特別是JOA評分兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其結(jié)果也表明，中藥在脊髓損傷的恢復(fù)中能起到一定的作用，特別是遠期療效上作用明顯。

綜上所述，在短期內(nèi)對照組和中藥組均可有效地改善術(shù)后脊髓功能狀態(tài)，減輕神經(jīng)根水腫癥狀，減少術(shù)后根性疼痛。而中藥組應(yīng)用中藥益腎通痹湯可顯著提高頸椎術(shù)后的長期療效，促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。但由于資金及其他條件的限制，未能將患者的治療后X線、MRI改善情況以及中藥對并發(fā)癥的影響列入觀察范圍。此外，脊髓型頸椎病有反復(fù)發(fā)作的臨床特征，而本研究對兩種治療方法治療后的再次發(fā)作時間和復(fù)發(fā)率方面未做統(tǒng)計比較。

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