劉宗貴

有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療在AECOPD呼吸衰竭中的應(yīng)用

劉宗貴

目的 對(duì)有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并呼吸衰竭中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。方法 選取本院于2011年4月～2013年12月收治AECOPD并呼吸衰竭患者62例,隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組30例給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,觀察組32例給予有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療,對(duì)比兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)相肺炎(VAP)發(fā)生情況及病死率。結(jié)果 觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組,VAP發(fā)生率與病死率均顯著低于對(duì)照組。結(jié)論 以肺部感染控制窗(PIC窗)為指導(dǎo)展開(kāi)有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療,可促使機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間有效縮短,降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),安全性更高,值得在臨床中推廣。

AECOPD；呼吸衰竭；機(jī)械通氣；序貫治療

采取有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療AECOPD并呼吸衰竭,效果顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2011年4月～2013年12月收治AECOPD并呼吸衰竭患者62例,所有患者均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于2002年所制COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,且存在胸悶、氣短加重、咳嗽加劇、發(fā)熱、體檢可聞哮鳴音中的2項(xiàng)及以上體征。其中男38例,女24例,患者年齡為41～78歲,平均年齡為(61.3±4.5)歲；患者合并癥為肺心病20例,糖尿病10例,高血壓24例,壓瘡8例。將62例患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組30例,觀察組32例,兩組患者在性別、年齡、病情、病程等基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),可展開(kāi)對(duì)比。

1.2 方法 利用Drager Eviat XL呼吸機(jī),采取輔助控制模式(A/C)上機(jī),之后換為同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)與呼氣末正壓(PEEP)模式,并結(jié)合患者耐受情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果和通氣情況對(duì)吸氧濃度、呼吸頻率、PEEP及PSV水平和潮氣量進(jìn)行調(diào)整,當(dāng)其病情逐步好轉(zhuǎn)下將PSV水平與SIMV頻率逐漸降低,并結(jié)合患者病因給予抗感染、解痙平喘、祛痰等對(duì)癥治療。對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染控制窗(PIC窗)后仍采取有創(chuàng)通氣法行機(jī)械通氣,將支持力度逐漸降低,之后換成PSV模式,將PSV逐漸降低到5～7 cmH2O,待其可維持4 h穩(wěn)定后撤機(jī)并拔管。觀察組在將導(dǎo)管拔除后采取鼻罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)繼續(xù)給予機(jī)械通氣,結(jié)合患者實(shí)際呼吸情況對(duì)壓力水平、吸氧濃度予以調(diào)節(jié),使患者呼吸頻率不超過(guò)28次/min,動(dòng)脈二氧化碳分壓為45～60 mmHg,動(dòng)脈血氧分壓為65～90 mmHg。均加用4～6 cmH2O PEEP對(duì)內(nèi)源性PEEP予以對(duì)抗,之后根據(jù)患者病情將吸氣壓力逐漸降低到5 cmH2O,將無(wú)創(chuàng)正壓通氣緩慢撤離或間歇應(yīng)用。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) PIC窗判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①患者痰量顯著減少且痰顏色變淺或轉(zhuǎn)白,黏度下降且低于Ⅱ度；②X線胸片顯示支氣管與肺部感染影有顯著吸收,融合斑片影消失；③有下述1項(xiàng)及以上指征：外周血白細(xì)胞有2×109/L及以上下降,或計(jì)數(shù)不超過(guò)10×109/L；體溫明顯降低且不足38℃；④可供參考指標(biāo)：機(jī)械通氣支持水平能夠下調(diào)到SIMV頻率為10～12次/min,PSV通氣為10～12 cmH2O。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間,統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相肺炎(VAP)發(fā)生情況(根據(jù)衛(wèi)生部頒布的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷)和患者病死例數(shù),并展開(kāi)對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS18.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,利用(x-±s)形式表示計(jì)量資料。組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn),組內(nèi)對(duì)比采用t檢驗(yàn),當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比 觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P＜0.05),具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比(x-±s,d)

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率及病死率對(duì)比 對(duì)照組VAP發(fā)生率為26.7%(8/30),病死率為23.3%(7/30)；觀察組VAP發(fā)生率為9.4%(3/32),病死率為3.1%(1/32)；對(duì)比可知,觀察組VAP發(fā)生率與病死率均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

我國(guó)AECOPD中80%～90%是由支氣管與肺部干擾引發(fā),當(dāng)患者合并有呼吸衰竭現(xiàn)象時(shí),需及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。當(dāng)對(duì)感染予以有效控制后,患者的呼吸肌疲勞和氣道阻塞情況均未能徹底消除,故而仍需采取呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣治療。

有創(chuàng)機(jī)械通氣是AECOPD并呼吸衰竭治療的有效方法,可促使患者維持適當(dāng)通氣,保證呼吸道可有效引流［1］,然而在建立人工氣道時(shí)可導(dǎo)致上呼吸道防御功能降低,可致使細(xì)菌順氣管與支氣管緩慢移行,同時(shí)氣囊上的滯留物可不斷向下流動(dòng),另外在氣道管理操作如吸痰等的污染下,很容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)及下呼吸道感染［2］,導(dǎo)致患者病情反復(fù),機(jī)械通氣時(shí)間大幅延長(zhǎng)且撤機(jī)難度加大。已有臨床報(bào)道顯示,患者機(jī)械通氣的時(shí)間每延長(zhǎng)1 d,發(fā)生VAP的可能性會(huì)有1%～3%的升高。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥較少,不會(huì)給患者造成創(chuàng)傷,然而這一機(jī)械通氣方法需要患者充分配合,且難以維持通氣穩(wěn)定性,目前主要是在輕、中度COPD并呼吸衰竭患者中應(yīng)用,而在重癥患者的治療中通常難以取得理想效果。為對(duì)這兩種機(jī)械通氣方法的優(yōu)點(diǎn)予以綜合利用,本院在為AECOPD并呼吸衰竭患者展開(kāi)治療時(shí),對(duì)照組仍采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,觀察組采取有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療方法,也即在初始時(shí)構(gòu)建人工氣道,使之維持有效引流及通氣穩(wěn)定性,在達(dá)到PIC窗、且未達(dá)到撤機(jī)及拔管條件時(shí),換用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣促使呼吸道創(chuàng)傷快速恢復(fù),從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)患者出現(xiàn)PIC窗時(shí),意味著患者體內(nèi)主要矛盾已變成通氣功能不良,而原來(lái)存在的氣道分泌物引流問(wèn)題已不再是最主要的問(wèn)題,然而此時(shí)患者呼吸肌仍處于明顯的疲勞狀態(tài)中,這一時(shí)刻可將其氣管中導(dǎo)管拔除,通過(guò)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方法促使呼吸肌的吸氣負(fù)荷明顯減輕,有效減輕呼吸肌功耗,促使其呼吸肌疲勞狀態(tài)、通氣功能均逐漸恢復(fù),從而確?；颊呖善椒€(wěn)過(guò)渡至徹底撤機(jī)。在本次研究中,觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組,VAP發(fā)生率與病死率均顯著低于對(duì)照組。這一研究結(jié)果說(shuō)明,對(duì)于AECOPD并呼吸衰竭患者以PIC窗為治療的切換點(diǎn),將早期有創(chuàng)通氣換為無(wú)創(chuàng)通氣治療,實(shí)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療,可促使患者自有創(chuàng)機(jī)械通氣成功過(guò)渡到無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,同時(shí)可促使VAP發(fā)生率及患者病死率有效降低,大大提升治療效果,減輕患者痛苦。

綜上所述,以肺部感染控制窗(PIC窗)為指導(dǎo)展開(kāi)有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療,可促使機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間有效縮短,降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),安全性更高,值得在臨床中推廣。

［1］ 姚建華.AECOPD并機(jī)械通氣患者一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(24):4124.

［2］ 連曉峰.無(wú)創(chuàng)通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察及影響因素分析.重慶醫(yī)學(xué),2013,42(13):1520.

［3］ 龍小平.無(wú)創(chuàng)通氣治療50例拒絕氣管插管的AECOPD并SRF的療效分析.重慶醫(yī)學(xué),2013,42(13):1520.

457000 河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院