鄭藝中

老年性急性腸梗阻980例臨床觀察

鄭藝中

目的 探討老年急性腸梗阻的病因特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后。方法 回顧收治的980 例老年急性腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 保守治療治愈21 例,均為粘連性腸梗阻;手術(shù)治療55 例,粘連性腸梗阻4 例,腸道腫瘤32 例,嵌頓疝15 例,腸扭轉(zhuǎn)2 例,麻痹性腸梗阻2 例。治愈、好轉(zhuǎn)74 例,術(shù)后切口感染6 例,吻合口瘺1 例,肺感染7 例,死亡2 例。結(jié)論 腸粘連、腸道惡性腫瘤、嵌頓疝為老年人腸梗阻主要病因,根據(jù)病因選擇針對性的治療方法,把握手術(shù)時(shí)機(jī),選擇正確的手術(shù)術(shù)式是保證治療效果的關(guān)鍵。

老年性急性腸梗阻；治療方法；預(yù)后

老年性腸梗阻病因復(fù)雜,起病急驟,病情進(jìn)展迅速,短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致嚴(yán)重病情變化,同時(shí)由于老年人神經(jīng)功能減退、反應(yīng)遲鈍,對痛覺刺激反應(yīng)差,腸梗阻特征不典型,隨著我國人口逐漸步入老齡化,老年性腸梗阻的病例越來越多見,且常合并其他一些疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病等,如未及時(shí)有效的處理,易出現(xiàn)并發(fā)癥,病死率高,本文就本院2005年1月～2013年12月所有外科系統(tǒng)收治患者及本院急診留觀老年腸梗阻患者共計(jì)980例的臨床資料進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性搜索本院2005年1月～2013年12月各外科系統(tǒng)包括普通外科,肝、膽、胰、血管外科,腫瘤外科及急診留觀的老年腸梗阻患者共計(jì)980例,其中男561例,女419例,年齡均在60歲以上。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法,統(tǒng)計(jì)分析980例診斷明確的老年性腸梗阻患者,分析其發(fā)病原因、合并癥、治療方式及其預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病原因分析 機(jī)械性腸梗阻916例,其中腫瘤性占361例、粘連性288例、嵌頓性288例、腸扭轉(zhuǎn)59例、腸套疊28例、糞石或寄生蟲性78例、麻痹性腸梗阻38例、血運(yùn)障礙性腸梗阻7例、不明原因性腸梗阻19例,詳見圖1,最常見的三大原因依次為:腫瘤性占36.84%、粘連性占29.39%、嵌頓性10.41%,共占76.64%,原因不明性腸梗阻占1.94%,

圖1 老年腸梗阻發(fā)病原因

2.2 合并癥分析 高血壓297例次,冠心病212例次,糖尿病174例次,慢性阻塞性肺疾病135例次,慢性腎功能不全42例次,同時(shí)有兩種疾病者562例,占57.35%。

2.3 治療方法及預(yù)后分析 208例患者為非手術(shù)治療,772例為手術(shù)治療,非手術(shù)組死亡5例,死亡率為2.40%,手術(shù)組死亡37例,死亡率為4.79%,明顯高于非手術(shù)治療組；共計(jì)死亡42例,死亡原因最多見的是腹腔感染、感染性休克(15例,占35.71%),其次為心功能不全(10例,占23.81%),其它死亡原因有肺部感染(6例),多器官功能障礙(5例),水電解質(zhì)平衡紊亂(3例),術(shù)后肺栓塞(1例),術(shù)中出血(1例),急性呼吸窘迫綜合征(1例)。

3 討論

腸梗阻是臨床常見的外科急腹癥之一。因其病因復(fù)雜,診斷較困難,病情發(fā)展迅速,可導(dǎo)致死亡,高齡腸梗阻患者病因復(fù)雜,病情多變［1,2］,因此,及時(shí)明確病因、及早診斷可提高療效,老年性腸梗阻由于患者病理生理特點(diǎn),腸梗阻病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型且并存疾病多,漏診、誤診率較高［3］。

近十年來,老年人急性腸梗阻的患病率明顯增加,其最常見的病因?yàn)槟[瘤［4］,臨床工作中較為棘手的是腸梗阻的病因診斷,大量文獻(xiàn)報(bào)道,腸梗阻前兩位病因分別是粘連性腸梗阻、腫瘤性腸梗阻［3］,目前多數(shù)的臨床研究表明腫瘤性是老年性腸梗阻病因的首位,其次為粘連性和嵌頓性［5,6］,本組資料顯示,老年性腸梗阻的病因中以腫瘤性為最多,占36.84%,究其原因,癌性梗阻是慢性漸進(jìn)性過程,病程從隱匿起病到出現(xiàn)典型的梗阻癥狀是逐漸發(fā)展而來的［7］,當(dāng)很多患者出現(xiàn)明顯的癥狀及體征時(shí),多自以為是胃腸功能減退而不去就醫(yī),部分患者不愿意接受進(jìn)一步檢查(如CT或纖維結(jié)腸鏡),最終導(dǎo)致病情不斷發(fā)展,反復(fù)出現(xiàn)不完全性梗阻,病情發(fā)展到晚期出現(xiàn)急性完全性梗阻時(shí)已失去了最佳治療時(shí)機(jī)。因此對無手術(shù)史的老年腸梗阻患者,當(dāng)出現(xiàn)不明原因的貧血、體重下降、低熱、黏液膿血便及結(jié)腸區(qū)域觸及腫塊等情況時(shí)應(yīng)高度警惕腹腔腫瘤的可能,及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；其次為粘連性及嵌頓性,本研究中這三大主要原因共計(jì)占到76.64%,腸粘連為另一個(gè)引起梗阻的主要病因,有研究認(rèn)為剖腹手術(shù)后約95%的患者會(huì)形成腹腔內(nèi)粘連,約3%最終發(fā)生粘連性小腸梗阻［8］；少見原因有腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、糞石或寄生蟲性、麻痹性腸梗阻及血運(yùn)障礙性腸梗阻,共計(jì)約21.43%,根據(jù)本觀察結(jié)果,粘連性腸梗阻和嵌頓疝僅次于惡性腫瘤,分別列老年腸梗阻病因的第二、三位,腸粘連因腹部手術(shù)的增多而逐漸成為腸梗阻的常見原因。

由于老年人生理功能逐漸衰退,應(yīng)激能力較差,且多有合并病存在,應(yīng)采取措施防止梗阻解除、恢復(fù)血供后,腸管內(nèi)毒素快速吸收而引起休克、心力衰竭等嚴(yán)重后果［3］,由于老年人機(jī)體反應(yīng)差,即使腹膜炎癥狀存在,體征也不明顯,老年人不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)典型癥狀,治療上應(yīng)采取積極的態(tài)度；老年人腸梗阻合并癥多,在沒有發(fā)生絞窄和明確需手術(shù)的病因情況下,盡量采用保守治療,方法是各項(xiàng)支持、基礎(chǔ)治療、抗生素治療、胃腸減壓、灌腸、奧曲肽使用等［9］。但若對所有患者均進(jìn)行保守治療,一部分患者容易發(fā)展為絞窄性腸梗阻,從而導(dǎo)致腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥,因此認(rèn)為,符合下列條件者,應(yīng)盡早手術(shù)治療：①單純性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療24 h仍無效者；②持續(xù)性腹痛不緩解者；③ 出現(xiàn)腹膜炎者；④有固定的腸形,并不隨時(shí)間和體位改變者；⑤出現(xiàn)休克征象者。在保守治療24～48 h后癥狀無明顯改善符合以上指征者則應(yīng)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療,本次研究的患者所采取的也是這一標(biāo)準(zhǔn)。保守的同時(shí)要做好術(shù)前準(zhǔn)備,而對于疾病的治療,由于患者在術(shù)后有可能發(fā)生粘連,并且粘連面積比原來更大,從而要反復(fù)手術(shù),所以對粘連性腸梗阻的患者都主張采取非手術(shù)治療的方法如胃腸減壓、預(yù)防感染等,對粘連性腸梗阻一般采用保守治療,如果2～3 d 無效或出現(xiàn)絞窄趨勢應(yīng)果斷手術(shù),行粘連松解,必要時(shí)小腸切除吻合。對嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻分別行疝復(fù)位修補(bǔ)、乙狀結(jié)腸復(fù)位固定,如有腸壞死行腸切除吻合。腸系膜栓塞引起的梗阻,受累腸管范圍廣,切除要慎重,盡可能避免廣泛腸切除,若患者情況較差或合并其他疾病時(shí),則應(yīng)進(jìn)行簡單手術(shù),務(wù)求解除梗阻,不應(yīng)進(jìn)行大手術(shù)增加患者危險(xiǎn)。

做好老年性腸梗阻的圍手術(shù)處理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵［10］,老年患者伴隨疾病多,尤其是心、腦血管及呼吸疾病,對手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生很大的影響,因此,術(shù)前需全面掌握患者整體情況,做好充分準(zhǔn)備,本研究通過對腸梗阻治療預(yù)后的觀察發(fā)現(xiàn),非手術(shù)組死亡5例,死亡率為2.40%,手術(shù)組死亡37例,死亡率為4.79%,明顯高于非手術(shù)治療組；隨著梗阻時(shí)間的延長,腸道的微循環(huán)紊亂,腸黏膜出血、血栓形成造成缺血,導(dǎo)致細(xì)菌移位、代謝產(chǎn)物外滲,進(jìn)入循環(huán)和腹腔,同時(shí)老年人多合并有多種內(nèi)科疾病,機(jī)體的代償能力差,手術(shù)部位之外的并發(fā)癥率明顯增加,往往進(jìn)一步造成膿毒血癥和多器官功能不全［11,12］。

總之,老年人急性腸梗阻的最常見原因?yàn)槟[瘤、腸粘連、嵌頓疝等。盡管粘連性腸梗阻大多經(jīng)積極地非手術(shù)治療可改善,但應(yīng)嚴(yán)密觀察,非粘連性梗阻在非手術(shù)治療的同時(shí),積極為手術(shù)創(chuàng)造條件,以免延誤最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。

［1］ Kuremu RT,Jumbi G.Adhesive intestinal obstruction.East Afr Med, 2006,83(6):333-336.

［2］ Hasan Fehmi KUCUK,Hasan Ediz SIKAR,Hüseyin UZUN.Acute mechanical intestinal obstru ctions.Turkish Journal of Trauma &Emergency Surgery Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2010, 16(4):349-352.

［3］ 謝忠士,汲崇德,趙航,等.老年腸梗阻103 例的臨床特點(diǎn)分析.中國老年學(xué)雜志,2008,2(28):393.

［4］ 隋國德,胡三元,牛兆健,等.老年結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻:附116 報(bào)告.中國普通外科雜志,2007,16(4):324-326.

［5］ 米振生,李學(xué)華.90 例老年腸梗阻的病因分析.山東醫(yī)藥, 2011,51(30):78.

［6］ 單湘湘,范仁根,周建平,等.老年急性腸梗阻112 例診治分析.河北醫(yī)學(xué),2009,15(2):229.

［7］ 李淦,王欣,劉玉強(qiáng),等.老年性結(jié)直腸癌合并腸梗阻18 例的外科治療體會(huì).江蘇醫(yī)藥,2010,36(11):1335-1336.

［8］ Schnuriger B,Barmparas G,Branco BC,et al.Prevention of postperative pertioneal adhesions:a review of the literature.Am J Surg,2011,201(1):111.

［9］ 姜大同,項(xiàng)和平,李永生,等.急性腸梗阻的手術(shù)治療.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,8(28):101-103.

［10］ 孫勇.70 歲以上結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期處理.中國肛腸癌雜志,2007,27(4):16.

［11］ Ihedioha U,Alani A,Modak P,et al.Hernias are the most common cause of strangulation in patients presenting with small bowel obstruction.Hernia,2006,10(4):338-340.

［12］ Foster NM,McGory ML,Zingmond DS,et al.Small bowel obstruction:a population -based appraisal.J Am Coll Surg,2006, 203(2):170.

Clinical observation on 980 cases of acute intestinal obstruction in aged patients

ZEHNG Yi-zhong.

Department of General Surgery,Xiamen Haicang Hospital,Xiamen 361026,China

Objective To explore the etiology,treatment methods and prognosis of acute intestinal obstruction in aged patients.Methods The clinical data of 980 cases of acute intestinal obstruction in aged patients was retrospectively analyzed.Results 21 cases were cured by conservative,as adhesive intestinal obstruction;operation treatment of 55 cases,4cases of adhesive intestinal obstruction,32 cases of intestinal cancer,strangulated hernia in 15 cases,2 cases of volvulus,2 cases of paralytic intestinal obstruction.Cured, 74 cases improved,6 cases of postoperative wound infection,anastomotic fistula in 1 case,7 cases of pulmonary infection,2 cases of death.Conclusion Intestinal adhesion,intestinal malignant tumor,strangulated hernia are main causes of intestinal obstruction in aged patients,according to the cause of choosing targeted therapies,grasp the operation time,operation type correct selection are the keys to guarantee treatment effect.

Acute intestinal obstruction in aged patients;Treatment methods;Prognosis

361026 廈門市海滄醫(yī)院普外科