吳立娜 尤麗 劉賽 趙儉

腹腔鏡技術(shù)治療盆腔膿腫臨床分析

吳立娜 尤麗 劉賽 趙儉

目的 探討腹腔鏡技術(shù)在盆腔膿腫治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析應(yīng)用腹腔鏡治療盆腔膿腫30例(觀察組)和同期采取開腹手術(shù)治療盆腔膿腫25例(對(duì)照組)的臨床資料。結(jié)果 30例行腹腔鏡治療盆腔膿腫的患者均手術(shù)成功, 無(wú)中轉(zhuǎn)開腹, 觀察組術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后離床時(shí)間、住院天數(shù)及并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 手術(shù)費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 腹腔鏡治療盆腔膿腫值得推廣。

腹腔鏡；盆腔膿腫；婦科手術(shù)

盆腔炎性疾病是常見的女性上生殖道感染性疾病, 如未得到較好的治療可遷延成慢性, 最嚴(yán)重的病情表現(xiàn)為盆腔膿腫［1］。廣義上盆腔膿腫指盆腔器官、組織形成的膿腫；婦科所指的盆腔膿腫包括輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫、卵巢膿腫。臨床上膿腫如處理不及時(shí)或不恰當(dāng), 很容易引起炎癥擴(kuò)散, 導(dǎo)致感染中毒性休克, 危及患者生命?，F(xiàn)通過對(duì)本院2012～2013年收治的55例盆腔膿腫手術(shù)患者的資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012～2013年行腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫的患者30例作為觀察組, 行開腹手術(shù)治療盆腔膿腫的25例為對(duì)照組, 兩組患者術(shù)前術(shù)后均聯(lián)合使用抗生素治療?；颊吣挲g16～54歲, 平均年齡36歲；有生育史者53例, 未生育者2例(均有性生活史)；闌尾膿腫病史6例, 慢性盆腔炎病史16例, 陰道炎病史12例。兩組一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 55例患者中下腹痛 46例(其中急性腹痛38例), 伴發(fā)熱 35例, 伴有消化系統(tǒng)癥狀18例；婦科情況：盆腔包塊 55例, 后穹窿觸痛或?qū)m體觸痛50例, 肛門墜脹感18例。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)：WBC(白細(xì)胞)增高53例, 均伴有NEUT%(中性粒細(xì)胞百分比)增高；CA125增高12例, 白帶膿細(xì)胞(++)或以上者38例, 宮頸分泌物培養(yǎng)可見特異菌30例, 超聲提示盆腔包塊55例?；颊咝g(shù)前均使用頭孢類+替硝唑治療3～7 d, 臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重形成腹膜炎, 亦或形成盆腔包塊。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 患者給予全身麻醉后, 取膀胱截石位, 留置導(dǎo)尿, 放置專用舉宮器；氣腹針經(jīng)臍孔上緣穿刺成功后, 向腹腔注入CO2氣體, 至腹腔內(nèi)壓力達(dá)到12～13 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa), 于同一切口放置直徑為10 mm的Trocar(穿刺套管)后放置相應(yīng)的腹腔鏡, 再由腹腔鏡直視下分別于臍與左右髂前上棘連線中外1/3處、左側(cè)臍旁10 cm處做穿刺點(diǎn),分別放入10、5、5 mm的Trocar；遂放置相關(guān)手術(shù)器械進(jìn)行操作：用吸引器或剪刀鈍性或銳性分離各處粘連, 恢復(fù)盆腔的原有解剖結(jié)構(gòu), 吸凈膿汁, 使用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔,根據(jù)術(shù)中情況包括病灶發(fā)生的部位, 累及嚴(yán)重程度以及患者是否有生育要求、患者的年齡選擇具體手術(shù)方式(切除患側(cè)附件或輸卵管, 甚至全子宮+雙側(cè)附件；有生育要求的傘端粘連閉鎖者, 給予行傘端成形術(shù)), 充分給予止血, 避免滲血,形成二次粘連；盆腔再次局部沖洗, 留置引流管, 術(shù)后無(wú)膿性液體引出或滲出液＜10 ml后給予拔出引流管, 術(shù)后應(yīng)用抗生素至體溫、白細(xì)胞將至正常后72～96 h。

1.4.2 對(duì)照組 采用腰硬聯(lián)合麻醉, 患者取仰臥位, 術(shù)前留置導(dǎo)尿, 進(jìn)行常規(guī)開腹手術(shù), 檢查創(chuàng)面無(wú)滲血后, 將體位調(diào)制頭高足低位, 溫鹽水沖洗盆腔, 邊沖邊吸至沖洗液清亮, 留置引流管, 縫合腹膜后, 使用大量生理鹽水反復(fù)沖洗切口, 而后逐層間斷縫合鞘膜、皮下脂肪及皮膚。術(shù)后處理同觀察組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 觀察組30例患者均成功在腹腔鏡下手術(shù)治療, 無(wú)中轉(zhuǎn)開腹, 術(shù)中給予行盆腔粘連松解同時(shí)切除單側(cè)或雙側(cè)輸卵管者23例, 附件切除4例(包括雙附件切除1例),輸卵管切開引流術(shù)3例。術(shù)中出血量20～100 ml, 平均出血量40 ml；手術(shù)時(shí)間40 ～120 min, 平均手術(shù)時(shí)間60 min；術(shù)中無(wú)腸管、輸尿管及膀胱等臟器損傷；對(duì)照組：術(shù)中出血量80～200 ml, 平均出血量120 ml；手術(shù)時(shí)間60～150 min, 平均手術(shù)時(shí)間90 min；術(shù)中1例累及腸管漿膜, 術(shù)中給予行修補(bǔ)術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后觀察組所有患者體溫于72 h內(nèi)均降至正常, 患者術(shù)后第1天均可下床活動(dòng), 24例患者于36 h內(nèi)肛門排氣, 剩余6例患者均在72 h內(nèi)排氣；術(shù)后患者腹痛癥狀明顯減輕或緩解, 無(wú)腸梗阻、切口感染、輸尿管膀胱損傷等近期并發(fā)癥發(fā)生, 術(shù)后5～7 d出院。所有患者隨訪6個(gè)月,僅1例形成盆腔包裹性積液, 但無(wú)腹痛腹脹及腸梗阻等臨床表現(xiàn)；未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者。對(duì)照組患者術(shù)后因有切口疼痛, 術(shù)后第1～2天僅可于床上翻身活動(dòng), 第3～4天方可下床活動(dòng), 排氣時(shí)間延遲, 最長(zhǎng)可達(dá)術(shù)后第5天；術(shù)后發(fā)生切口感染者共5例, 達(dá)20%。此組患者術(shù)后7～21 d出院。觀察組術(shù)后離床時(shí)間、排氣時(shí)間、發(fā)生切口感染率少于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 住院天數(shù) 觀察組30例患者住院天數(shù)7～14 d, 平均住院天數(shù)9 d；對(duì)照組住院天數(shù)9～28 d, 平均住院天數(shù)14 d。觀察組住院天數(shù)短于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

盆腔膿腫是女性生殖器感染的最嚴(yán)重表現(xiàn), 臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜, 又無(wú)特異性, 常與普外科的一些疾病相混淆, 從而造成誤診。盆腔膿腫治療的關(guān)鍵是早期診斷, 及時(shí)治療。有一些因素可以誘發(fā)盆腔膿腫, 包括宮內(nèi)放置節(jié)育器, 繼發(fā)不孕, 不潔性生活史, 子宮切除術(shù)后, 闌尾切除術(shù)后, 環(huán)境因素等, 了解其誘發(fā)因素可以提高盆腔膿腫的早期診斷率。

盆腔膿腫的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療, 其中保守治療以抗炎治療+局部理療為主。使用抗生素治療：應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)選用有效的抗生素；但在藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果未回報(bào)前應(yīng)使用廣譜抗生素, 同時(shí)聯(lián)合用藥, 并遵循足量、足夠療程的原則。手術(shù)治療：盆腔積膿如出現(xiàn)以下幾種情況應(yīng)積極給予手術(shù)治療：①抗生素治療48～72 h后癥狀、體征無(wú)明顯改善, 甚至惡化, 持續(xù)高熱, 包塊增大；②抗炎治療數(shù)日后雖病情略有好轉(zhuǎn), 但包塊持續(xù)存在；③膿腫破裂：表現(xiàn)為腹痛突然加劇, 波及全腹, 伴有寒顫、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、中毒性休克等表現(xiàn)。

對(duì)于手術(shù)方式的選擇, 傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹手術(shù)切除病灶, 同時(shí)留置腹腔引流管；隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn), 部分術(shù)者開始選用此項(xiàng)技術(shù)治療盆腔膿腫, 但出現(xiàn)炎癥擴(kuò)散、止血困難等情況的困擾；近些年腹腔鏡技術(shù)的日益提高及完善, 電凝設(shè)備的不斷改善, 盆腔膿腫已不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證, 它的優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)出來(lái)［2,3］。只要術(shù)者的臨床解剖清晰, 技術(shù)水平高, 對(duì)腹腔鏡器械操作熟練, 充分了解腹腔鏡電器械的功能與用法, 盆腔膿腫完全可以成為腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)證。本組研究表明, 本院對(duì)30例盆腔膿腫的患者行腹腔鏡治療, 術(shù)中出血少, 手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)明顯縮短, 術(shù)后恢復(fù)快, 痛苦少, 無(wú)一例術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生, 從而證明盆腔膿腫可以成為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。

腹腔鏡手術(shù)本身是一種微創(chuàng)手術(shù), 其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小,術(shù)后恢復(fù)快, 對(duì)術(shù)野有放大的功能, 出血較少。本研究表明行腹腔鏡手術(shù)的患者, 術(shù)后切口無(wú)感染發(fā)生, 術(shù)后離床時(shí)間早, 恢復(fù)時(shí)間短, 明顯縮短住院時(shí)間, 減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 降低患者住院費(fèi)用, 更能最大的減輕患者的痛苦,提高患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)盡早及時(shí)給患者行腹腔鏡手術(shù)治療, 術(shù)中留置引流管, 術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療, 治愈率達(dá)100%。此法操作便捷, 作用快, 更有利于炎癥的消除,能使患者快速恢復(fù)［4,5］。因此, 使用腹腔鏡治療盆腔膿腫的優(yōu)勢(shì)是可見的, 值得臨床醫(yī)生推廣。

綜上所述, 腹腔鏡手術(shù)可以利用其放大功能使手術(shù)視野更加清晰, 可以將病灶清除徹底, 沖洗更加充分, 而且有效的避免醫(yī)護(hù)人員的手對(duì)臟器的功能干擾, 減少病菌的二次感染, 使整個(gè)手術(shù)過程更加嚴(yán)謹(jǐn), 因此腹腔鏡治療盆腔膿腫是安全可靠的。

［1］ 李新梅.腹腔鏡下盆腔膿腫病原學(xué)分析及臨床治療.護(hù)理研究, 2011, 25(3):815.

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［5］ 韓平.腹腔鏡治療盆腔膿腫臨床分析.中外醫(yī)療, 2009(24):70.

2014-08-19］

136000 吉林省四平市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科