千美子 劉陽(yáng)

淺析中藥注射劑安全性

千美子 劉陽(yáng)

中藥注射劑；安全性評(píng)價(jià)；防治對(duì)策

中藥注射劑是指從藥材中提取的有效物質(zhì)制成的可供注入人體內(nèi), 包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注使用的滅菌溶液或乳狀液、混懸液, 以及供臨用前配成溶液的無(wú)菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑, 適用于心腦血管疾病、腫瘤和病毒感染等重癥患者。由于化學(xué)藥的耐藥性日益嚴(yán)重, 如細(xì)菌變異等, 由于中藥注射劑的獨(dú)特優(yōu)勢(shì), 中藥注射劑的需求不斷加大。例如中藥抗病毒注射液相比西藥抗生素對(duì)于耐藥菌的產(chǎn)生和治療方面具有一定的優(yōu)勢(shì), 同時(shí)避免了抗生素類藥物所產(chǎn)生的耐藥性和對(duì)腎的損害等副作用。但是中藥注射劑大多數(shù)是以藥材或飲片為原料經(jīng)提取精制后配制而成,客觀上存在雜質(zhì), 有效物質(zhì)含量差異較大, 容易帶進(jìn)熱原等問(wèn)題, 只有消除安全隱患, 保證藥品有效、質(zhì)量穩(wěn)定、可控才能使中藥注射劑得到更廣泛的應(yīng)用。

1 中藥注射劑安全性影響因素

1.1 原料藥質(zhì)量不穩(wěn)定 中藥注射劑絕大多數(shù)是提取混合物, 并沒(méi)有分離出能夠完全定性和定量的產(chǎn)品。因此, 藥品的質(zhì)量取決于藥材的質(zhì)量, 而藥材受產(chǎn)地、氣候、采收季節(jié)的影響, 批次不同的藥材, 有效成分存在較大差異。因此,不同批次的中藥注射劑質(zhì)量存在差異, 導(dǎo)致療效不穩(wěn)定, 發(fā)生不良反應(yīng)的。

1.2 藥品成分復(fù)雜 中藥注射劑組成成分復(fù)雜, 含有蛋白、淀粉、鞣酸、色素、樹脂、揮發(fā)油等致敏成分, 使用中很容易引起過(guò)敏性體質(zhì)的患者的不良反應(yīng), 多種成分在配置和放置過(guò)程中發(fā)生復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)或者變化, 加上藥品中的少量雜質(zhì)以及藥品在使用過(guò)程中加入的其他配伍藥物, 都可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。中藥注射劑中的輔料也是導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)(ADR)的影響因素。

1.3 注射劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不完善 現(xiàn)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)欠完善, 不能充分保障中藥注射劑的安全。中藥注射劑產(chǎn)品絕大多數(shù)是提取混合物, 并沒(méi)有分離出能夠進(jìn)行完全定性和定量的產(chǎn)品,這決定了注射劑內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定, 導(dǎo)致了療效不穩(wěn)定并影響安全性。大多數(shù)中藥注射劑缺乏明確的質(zhì)量指標(biāo), 所以存在著因藥材質(zhì)量、工藝生產(chǎn)條件的影響, 產(chǎn)生質(zhì)量不穩(wěn)定, 進(jìn)而影響療效。另外, 中藥注射劑的生產(chǎn)工藝沒(méi)有統(tǒng)一質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn), 不同廠家生產(chǎn)的中藥注射劑成分不同。并且, 不同廠家生產(chǎn)的中藥注射劑使用不同的輔料, 輔料對(duì)人體的影響是未知的, 這些都是導(dǎo)致ADR的因素。

1.4 中藥注射劑含有大量微粒 由于中草藥成分復(fù)雜, 制備工藝不同, 在提取精制過(guò)程中, 一些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等, 以膠態(tài)形式存在于藥液中, 與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚合。中藥注射劑與靜脈滴注液或與其他藥物混合后不溶性微粒也明顯增多, 一方面可能是累加的結(jié)果, 另一方面也可能是中藥注射劑的成分因pH值、溶劑改變或發(fā)生反應(yīng)而形成細(xì)小沉淀。輸液環(huán)境也帶入微粒, 有文獻(xiàn)報(bào)道,配伍后的輸液不溶性微粒粒徑分布與空氣中塵埃粒子自然規(guī)律極為接近。

1.5 中藥注射劑的配伍因素 配伍不當(dāng)引起藥品變質(zhì), 由于中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜, 與含有離子成分的輸液配伍后可能會(huì)因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒, 提高輸液反應(yīng)的發(fā)生率。例如：復(fù)方丹參、雙黃連等中草藥針劑, 一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注, 而不選用生理鹽水、乳酸林格注射液、林格氏注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。中藥注射液與輸液配伍, 由于pH 改變,溶解度降低, 成分析出導(dǎo)致微粒增加, 增加ADR的發(fā)生?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》中規(guī)定, 中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用, 禁止與其他藥品混合配伍使用。如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí), 應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題, 保證臨床用藥的安全性與有效性, 也便于評(píng)價(jià)藥物的療效。

1.6 患者的個(gè)體差異對(duì)藥物產(chǎn)生不同的反應(yīng) 中藥注射劑的使用對(duì)象以中老年人(患心血管疾病)、兒童(病毒感染)和癌癥患者居多, 這類人群對(duì)藥物的代謝、排泄能力低, 易引起毒性反應(yīng)；耐受性差, 易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。在給患者靜脈滴注(肌內(nèi)注射)中藥注射液時(shí), 若患者精神狀態(tài)欠佳、空腹?fàn)顟B(tài), 容易誘發(fā)低血糖反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)等。

2 中藥注射劑不良反應(yīng)的防治對(duì)策

2.1 加快《中藥材生產(chǎn)質(zhì)量規(guī)范(試行)》(GAP)步伐 我國(guó)GAP仍不完善, 要保證中藥注射劑的質(zhì)量必須從源頭上來(lái)強(qiáng)化管理, 加強(qiáng)控制。GAP的根本出發(fā)點(diǎn)在于全程控制生產(chǎn)過(guò)程, 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn), 使生產(chǎn)環(huán)節(jié)規(guī)范化, 防止有毒有害物質(zhì)的污染。應(yīng)固定藥材的產(chǎn)地、采收時(shí)間、藥用部位、加工技術(shù)、貯存條件, 加強(qiáng)多成分定量分析研究, 積極引入指紋圖譜整體分析技術(shù)。

2.2 改進(jìn)生產(chǎn)技術(shù), 完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 建立中藥注射劑綜合標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制體系。從生產(chǎn)工藝、檢驗(yàn)檢查、質(zhì)量管理等方面針對(duì)不同制劑的特點(diǎn)來(lái)完善標(biāo)準(zhǔn)。藥品生產(chǎn)企業(yè)要加強(qiáng)自身生產(chǎn)的規(guī)范性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)性。生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)明確原料及藥用輔料的來(lái)源和用量, 對(duì)熱源污染情況、高分子雜質(zhì)和有毒成分進(jìn)行研究, 規(guī)定除熱源雜質(zhì)的方法。投入資金,引進(jìn)人才, 研究發(fā)展新的提取分離技術(shù), 探尋科學(xué)合理的質(zhì)控方法, 積累生產(chǎn)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn), 促使中醫(yī)藥理論向現(xiàn)代化的發(fā)展。

2.3 加強(qiáng)臨床合理應(yīng)用 不同廠家生產(chǎn)的中藥注射劑的質(zhì)量有所不同, 在選擇藥品時(shí)應(yīng)首先考慮知名大廠家的產(chǎn)品。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)中藥注射劑的組成、功效, 結(jié)合中醫(yī)理論和患者實(shí)際情況進(jìn)行辨證論治。醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)規(guī)范用藥過(guò)程, 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作, 對(duì)注射液渾濁、沉淀、變色現(xiàn)象加以注意,還要考慮溶媒、劑量、給藥速度等可能引起不良反應(yīng)的因素。注意個(gè)體差異, 用藥前詳細(xì)詢問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史, 同時(shí)要加強(qiáng)高敏人群的用藥觀察, 一旦發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng), 應(yīng)立即停藥并及時(shí)處理。

2.4 加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 完善中藥注射劑不良反應(yīng)檢測(cè)體系, 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn), 規(guī)范臨床用藥行為, 提高不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的能力, 遇到情況及時(shí)上報(bào), 保證上報(bào)的質(zhì)量和數(shù)量。醫(yī)院藥劑科應(yīng)規(guī)范進(jìn)藥渠道, 對(duì)中藥注射劑進(jìn)行質(zhì)量檢查和跟蹤。生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療部門等要詳細(xì)登記不良反應(yīng)發(fā)生情況,收集相關(guān)資料, 為整理和分析做準(zhǔn)備。多方共同努力形成預(yù)警反饋機(jī)制, 同時(shí)加強(qiáng)對(duì)特殊品種的監(jiān)督管理。

2.5 上市后再評(píng)價(jià) 上市后再評(píng)價(jià)能彌補(bǔ)臨床前研究的不足, 對(duì)保證中藥注射劑的安全、穩(wěn)定、有效具有重要作用。但我國(guó)在此方面起步晚, 制度不完善, 因此應(yīng)盡快建立上市后再評(píng)價(jià)體系。在完善制度時(shí)要充分考慮中藥注射劑的特點(diǎn),了解待評(píng)價(jià)的中藥是對(duì)疾病哪一分期、類型及病理機(jī)制具有療效, 有選擇性、針對(duì)性地設(shè)定再評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容。建立合理的評(píng)價(jià)方法, 加強(qiáng)管理, 重點(diǎn)監(jiān)控, 加速不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的品種退出市場(chǎng)。

2014-06-23］

133000 吉林省延吉市醫(yī)院