曹亞瓊 吳麗芬 陳曉敏

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同治療方法療效觀察

曹亞瓊 吳麗芬 陳曉敏

目的 探討不同方法治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效, 以期尋找恰當?shù)闹委煼椒ā７椒?96例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠無手術(shù)及藥物治療禁忌證的健康患者, 根據(jù)入組條件選擇性隨機分為兩組。A組(藥物治療組) ,B組(手術(shù)治療組), 比較兩組治療效果。結(jié)果 A1、A2、 B1、 B2組治療成功率分別為68.4%、52.6%和82.8%、100%, 兩組治療成功率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B組術(shù)中出血量B1組明顯少于B2組(P＜0.05)。兩組患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕齡、孕囊大小和初始血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者包塊大小、胚胎絨毛植入范圍、病變侵入比例、病變侵入深度(瘢痕處肌壁的厚度)、血流灌注水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組住院時間、血β-HCG恢復正常時間和宮內(nèi)包塊消失時間比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B組患者住院時間和宮內(nèi)包塊消失時間短于A組(P＜0.05)；B組血β- HCG恢復正常時間短于A組(P＜0.05)。結(jié)論 血管介入治療后清宮是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠經(jīng)濟、安全、有效的治療方法。

瘢痕妊娠；藥物治療；手術(shù)治療

1978年Larsen和Solomon首次報道了1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy, CSP), 隨著剖宮產(chǎn)率升高, CSP的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢, CSP是異位妊娠中的少見類型, 發(fā)生率約為1:(1800～2216)次正常妊娠, 占異位妊娠的1%～6%［1,2］。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠期并發(fā)癥, 若處理不當, 將會因大出血或子宮破裂而切除子宮, 甚至危及生命, 隨著我國剖宮產(chǎn)率逐年明顯增加, CSP發(fā)生率上升更明顯［3］臨床中治療CSP的方法多種多樣, 無統(tǒng)一標準, 作者總結(jié)了96例CSP的治療, 供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2013年12月吉林省前衛(wèi)醫(yī)院收治符合標準的96例CSP患者, 患者CSP為Ⅰ型或Ⅱ型,年齡18～40歲, 平均年齡32.5歲；均為子宮下段剖宮產(chǎn), 選擇性剖宮產(chǎn)63例, 具有剖宮產(chǎn)指征33例。患者距前次剖宮產(chǎn)的時間0.6～15.0年, 平均時間3.2年。有人工流產(chǎn)次數(shù)0～5次, 平均2.7次。停經(jīng)34～68 d, 平均49 d。96例均為有剖宮產(chǎn)史的健康婦女, 經(jīng)血清β-HCG檢驗確診為早期妊娠并要求終止妊娠。

1.2 診斷規(guī)范和觀察指標 二維彩色超聲采用1997年Rotas等［4］提出的診斷規(guī)范：①無宮腔妊娠證據(jù)。②無宮頸管妊娠證據(jù)。③孕囊生長在子宮下段前壁。④孕囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。入組患者行二維彩超時還需測量下列指標: 包塊大小、胚胎絨毛植入范圍、病變侵入比例、病變侵入深度(瘢痕處肌壁的厚度)、血流灌注水平共5項指標。血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染指標、心電圖及胸部X光檢查均正常。要求保留子宮的婦女。

1.3 方法 根據(jù)患者臨床癥狀不同, 將96例患者隨機分為兩組。A組(藥物治療組)患者生命體征穩(wěn)定,無活動性出血,胎囊平均直徑＜3 cm, 血清β-HCG＜5000 U/L；B組(手術(shù)治療組), 滿足下列任一條件的研究對象進入B組,胎囊平均直≥3 cm,血清β-HCG≥5000 U/L。A組(藥物劑量甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2) 38例, 隨機分為A1組局部注射MTX：超聲引導經(jīng)腹部穿刺, 抽出部分胎囊內(nèi)液后將MTX注入。(藥物劑量MTX50 mg/m2)19例；A2組肌內(nèi)注射MTX。(藥物劑量MTX50 mg/m2)19例；B組58例, 隨機分為B1組采用血管介入治療后清宮。先行子宮動脈造影, 顯示雙側(cè)子宮動脈后用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈。栓塞后24～48 h內(nèi)行清宮術(shù)29例；B2組采用病灶挖除術(shù)。開腹或腹腔鏡下行子宮下段瘢痕妊娠組織清除縫合術(shù)29例。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 A,B組患者的治療結(jié)果 A1組19例患者中13例患者治療后病灶縮小或消失, 血β-HCG進行性下降, 一般情況良好。出院后在門診繼續(xù)隨訪觀察, 直至血β-HCG陰性,病灶完全消失, 月經(jīng)恢復。2例患者注藥后陰道大量出血,改行手術(shù)治療, 腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除縫合術(shù), 術(shù)后患者恢復良好, 4例患者復查超聲病灶未縮小, 血β-HCG下降未超過30%, 或升高, 改行血管介入治療后清宮。清宮術(shù)后血β-HCG下降；A2組19例患者中10例患者達到治愈標準, 3例患者用藥后陰道出血, 腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除縫合術(shù), 術(shù)后患者恢復良好, 4例患者用藥1周后HCG下降不滿意, 再次肌內(nèi)注射MTX, 其中1例治愈, 3例改行手術(shù)治療, 腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除縫合術(shù), 術(shù)后患者恢復良好, 2例術(shù)后包快增大, 改行血管介入治療后清宮。B1組29例患者, 24例達到治愈標準, 2例在清宮過程中出血量大,行開腹手術(shù)治療, 病灶剜除修補術(shù), 3例清宮過程中穿孔, 行開腹修補術(shù)。B2組29例患者均為臨床治愈, 且治療期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥, 96例非病灶切除術(shù)治療患者中, 無一例行子宮切除術(shù)。96例中81例(84%)患者治療前有不同程度陰道流血, 6例(6%)治療前或治療過程中出血量大, 給予輸血治療。

2.2 各組臨床指標比較

2.2.1 治療前和治療后每周1次行彩超檢查, 測量包塊大小、胚胎絨毛植入范圍、病變侵入比例、病變侵入深度(瘢痕處肌壁的厚度)、血流灌注水平共5項指標, 直到包塊消失,記錄恢復到正常所需要的時間。A1組(20+5)d, A2組(22+4)d, A1與A2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), B1組(12+3)d, 與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01), B2組手術(shù)剜除病灶后,可吸收線縫合, 切口愈合良好。

2.2.2 血清β-HCG值：治療前和治療后每周1次測定血清β-HCG值直到正常。記錄恢復到正常所需要的時間。A1組(40+5)d, A2組(42+4)d, A1與A2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), B1組(28+3)d, B1組(26+4)d, B2組(28+4)d, B1與B2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2.3 醫(yī)療費用 A1組為(5578±3679)元、A2組為(5346± 2765)元, 兩者比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B1組為(7860±2104)元, B2組為(8123±421)元, 兩者比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B組治療費用顯著高于A組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2.4 住院時間 A1組為(15±8)d, A2為(19±14)d, B1組為(16±10)d, B2組為(17±8)d, 各組間分別比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

A1、A2、B1、B2組治療成功率分別為68.4%、52.6%和82.8%、100.0%, 兩組治療成功率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B組術(shù)中出血量B1組明顯少于B2組(P＜0.05)。兩組患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕齡、孕囊大小和初始血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 CSP發(fā)生的原因 CSP的確切病因及發(fā)病機制尚不明確。大多數(shù)學者認為瘢痕處存在解剖學缺陷是造成CSP的重要原因之一, 眾所周知, 涉及子宮肌層的宮腔內(nèi)操作會損傷子宮肌層和子宮內(nèi)膜基底層, 如反復刮宮、進入宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)和手取胎盤術(shù)等, 損傷處愈合后可能形成微小竇道, 使肌層與宮腔相通, 再次妊娠時, 如果胚胎種植在曾經(jīng)受損的部位, 絨毛細胞可能沿著竇道進入子宮肌層并種植、生長, 形成胎盤植入等病變, 如果子宮內(nèi)膜沿著竇道進入子宮肌層生長就可能發(fā)生子宮腺肌病。損傷學說可以解釋CSP的發(fā)病機制, 行剖宮產(chǎn)時, 切開子宮下段肌層并縫合的過程使得子宮肌層和子宮內(nèi)膜的基地層受到創(chuàng)傷, 組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷, 愈合后子宮肌層可能形成微小的竇道與子宮腔相通, 再次妊娠時, 如果胚胎著床在剖宮產(chǎn)瘢痕上, 絨毛細胞沿著竇道進入子宮肌層并種植、生長, 逐步向子宮漿膜面蔓延, 形成CSP, 所以胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處并且合并胚胎植入才是CSP發(fā)病的完整過程［5］。

3.2 CSP的診斷標準 除了剖官產(chǎn)史、停經(jīng)、陰道流血、血β-HCG水平升高等診斷依據(jù)外, 經(jīng)陰道超聲檢查是明確CSP診斷的重要方法。文獻報道, 陰道超聲診斷CSP的準確率高達84.6%, 有望成為診斷CSP的金標準。超聲或MRI檢查的典型表現(xiàn)為子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷, 子宮前壁下段肌層內(nèi)或下段近切口處見到無回聲或妊娠囊［6］。本組病例均經(jīng)陰道超聲檢查診斷為CSP。超聲檢查在CSP的治療及隨訪中也發(fā)揮著重要的作用［7］。超聲檢查能測量病灶大小、病灶血液供應和病灶距子宮漿膜層距離, 為判斷病情嚴重程度, 選擇恰當治療方案, 評價療效、隨訪結(jié)局提供依據(jù)。也有研究表明, 磁共振成像(MRI)能通過多維圖像清楚地分辨子宮腔、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕和妊娠囊的關(guān)系, 可用于CSP的早期診斷和療效監(jiān)測, 但MRI價格較昂貴, 臨床應用有局限性。

3.3 CSP不同治療方案的特點和選擇 由于CSP發(fā)病率低,臨床缺乏足夠的認識和有力的循證醫(yī)學依據(jù), 目前尚無統(tǒng)一和確切的治療方案。應強調(diào)個性化的治療, 根據(jù)多方面因素綜合考慮, 包括發(fā)病的部位、孕囊侵入子宮壁的深度、病灶大小以及患者對生育的不同要求和經(jīng)濟狀況, 對于有生育要求或較年輕的患者應盡量保留其生育功能。當確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠后, 根據(jù)患者的不同情況做出不同的處理方案。CSP病情進展或治療不當可能發(fā)生子宮穿孔、大出血, 甚至危及患者生命。因此必須及早明確診斷, 適時選擇恰當治療方案。①對于有剖宮產(chǎn)史者, 一旦確定妊娠, 無論是否有陰道流血等癥狀, 均應盡早行陰道超聲檢查, 排除CSP。切忌盲目采取終止妊娠措施。②一旦懷疑CSP診斷, 患者應立即入院治療。根據(jù)本研究結(jié)果提示, 病灶大小、血β-HCG水平與出血量存在正相關(guān)關(guān)系；推測病灶大、血β-HCG水平高是發(fā)生嚴重出血的高危因素。病灶血流阻力指數(shù)(RI)和病灶距漿膜層距離雖然在統(tǒng)計學上與出血量無明顯相關(guān)性, 但從CSP的可能發(fā)病機制以及臨床治療經(jīng)驗可知, RI也是影響CSP危險性和預后的重要因素。治療前應完善上述各項檢查, 正確判斷病情嚴重程度, 指導治療。③根據(jù)病情選擇適當?shù)闹委煼桨?。藥物治療和手術(shù)治療如應用恰當都能取得良好效果。本研究結(jié)果顯示, 病灶大、血β-HCG水平高、病灶距漿膜層近或病灶血液供應豐富的患者可選擇手術(shù)治療, 超聲引導經(jīng)腹部穿刺, 抽出部分胎囊內(nèi)液后將MTX注入病灶治療效果明顯好于肌內(nèi)注射MTX, 治愈率高, 患者損傷?。谎芙槿胫委熀笄鍖m是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠經(jīng)濟、安全、有效的治療方法。

超聲引導經(jīng)腹部穿刺, 抽出部分胎囊內(nèi)液后將MTX注入病灶用于CSP的治療最早于2002年由Ghezzi等［9］報道, 該方法能使MTX直達病灶, 減輕了MTX的副反應；有文獻報道, 血管介入治療后清宮患者月經(jīng)復潮和再次妊娠情況均滿意［8,9］, 開腹或腹腔鏡子宮病灶切除術(shù)能盡快清除病灶、縫合子宮創(chuàng)面以止血, 而且治療費用適當, 但創(chuàng)傷較大, 不推薦常規(guī)應用。應結(jié)合病史、查體及輔助檢查(彩超及MRI)綜合分析判斷, 以期對子宮瘢痕妊娠做出早期診斷,避免大出血和子宮破裂的發(fā)生, 治療應強調(diào)個體化。

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2014-06-30］

130012 吉林省前衛(wèi)醫(yī)院婦產(chǎn)科