曾華北 申文

左旋布比卡因和甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛臨床對比研究

曾華北 申文

目的 比較0.075%左旋布比卡因和0.075%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 足月妊娠要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦80例, 隨機分為A、B兩組, 每組40例, 鎮(zhèn)痛藥配方為：A組0.075%左旋布比卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml, B組0.075%甲磺酸羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ ml。在宮口開至2～3 cm時開始行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。觀察兩組鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 兩組運動阻滯效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組新生兒Apgar評分, 產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 低濃度左旋布比卡因與甲磺酸羅哌卡因復(fù)合小劑量的舒芬太尼可安全有效地用于分娩鎮(zhèn)痛。

分娩鎮(zhèn)痛；左旋布比卡因；甲磺酸羅哌卡因；舒芬太尼

理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)：①對產(chǎn)婦及胎兒副作用?。虎谒幬锲鹦Э? 作用可靠, 便于給藥；③避免運動阻滯, 不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；④產(chǎn)婦清醒, 能配合分娩過程；⑤能滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛要求。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有起效快, 神經(jīng)阻滯完善, 可持續(xù)給藥等優(yōu)點。舒芬太尼是一種強效μ受體激動藥, 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛有一定優(yōu)勢［1］。目前有關(guān)硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦、胎兒、新生兒影響的報道很多,但本研究選擇0.075%左旋布比卡因和0.075%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛, 觀察其臨床效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇健康足月、單胎、頭位的初產(chǎn)婦80例, ASA 疼痛評分Ⅰ或Ⅱ級, 年齡22～35歲, 身高155～171 cm,體重56～72 kg, 產(chǎn)前檢查無陰道分娩禁忌、估計可從陰道分娩, 無椎管內(nèi)阻滯禁忌證, 自愿接受分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦均簽署知情同意書, 無產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥或藥物過敏史, 無心肺、肝腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。產(chǎn)婦隨機分為A、B兩組, 每組40例。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、ASA分級、孕期、宮口擴張程度等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 于宮口開至2～3 cm時, 開放靜脈通路；常規(guī)行L2～3/3～4硬膜外穿刺, 成功后向頭端置管3 cm, 向?qū)Ч軆?nèi)注入1%利多卡因4 ml, 無全脊麻反應(yīng)且麻醉平面低于T10。A組注入0.075%鹽酸左旋布比卡因負荷劑量6 ml, B組注入0.075%甲磺酸羅哌卡因負荷劑量6 ml, 硬膜外導(dǎo)管接電子鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛液配方, A組0.075%左旋布比卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml, B組0.075%甲磺酸羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml, 給藥速度6 ml/h, 自控量5 ml, 鎖定時間為15 min。常規(guī)監(jiān)護心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽合度(SpO2)和胎心監(jiān)護。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、最高運動阻滯平面、運動阻滯(Bromage)評分；記錄鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后5、10、15、30 min、宮口開至7～8 cm、宮口開全時的VAS疼痛評分(0分, 無痛；10分,無法忍受的劇烈疼痛)和SBP、HR；采用改良Bromage評分評估運動阻滯程度(0分,髖膝踝關(guān)節(jié)均能運動；1分, 髖不能運動, 但膝踝關(guān)節(jié)能運動；2分, 髖膝均不能運動, 但踝關(guān)節(jié)能運動；3分, 髖膝踝關(guān)節(jié)均不能運動)。記錄兩組新生兒娩出后1、5 min的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件作統(tǒng)計分析。組間比較采用(two-way ANOVA)兩兩比較采用q檢驗, 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

產(chǎn)程中兩組產(chǎn)婦的生命體征均較為平穩(wěn), SpO2均達到95%以上。兩組新生兒Apgar評分在出生后1 min時均在8分以上, 出生后5 min均在10分, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。兩組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、最高運動阻滯平面、達到最高平面的時間、Bromage評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 見表2。兩種產(chǎn)婦VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 見表3。

表1 兩組新生兒Apgar評分( x-±s, 分)

表2 兩組產(chǎn)婦Bromage評分的比較( x-±s)

表3 兩組產(chǎn)婦不同時點VAS評分比較( x-±s)

3 討論

分娩早期可靠的鎮(zhèn)痛可使母體兒茶酚胺分泌顯著減少,子宮收縮活動增強, 并改善子宮血流的活性, 有利于產(chǎn)程進展。理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備的特征：對母嬰影響小, 易于給藥, 起效快, 作用可靠, 滿足整個產(chǎn)程的需要, 不影響宮縮和產(chǎn)婦運動, 產(chǎn)婦清醒可參加分娩過程［2］。

左旋布比卡因是在長效酰胺類局麻藥布比卡因的消旋混合物中單獨提取制成的新型局麻藥, 沒有了R(+)型鏡像體,相比布比卡因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性均大大降低。大量的實驗數(shù)據(jù)顯示, 濃度≤0.15%的左旋布比卡因可以使感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離, 這樣可使產(chǎn)婦在只阻滯感覺神經(jīng)而無運動神經(jīng)阻滯的情況下, 不影響產(chǎn)婦的用力, 從而實現(xiàn)整個分娩過程的順利完成。

羅哌卡因是新近開發(fā)的一種長效酰胺類局麻藥。羅哌卡因優(yōu)于布比卡因之處, 在于哌啶環(huán)叔氮原子上的丁基被丙基所取代, 而且羅哌卡因是單一對映體, 即左旋立體異構(gòu)體。它的優(yōu)點是阻斷痛覺的作用較強而對運動的作用較弱, 作用時間短, 可以達到“行走鎮(zhèn)痛”的效果。同時它對子宮和胎盤的血流幾乎無影響, 故適用于產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛。

舒芬太尼是一種強效 μ受體激動藥, 用于分娩鎮(zhèn)痛有一定優(yōu)勢。文獻報道：0.5、0.75 μg/ml的舒芬太尼混合低劑量局麻藥硬膜外阻滯可在取得滿意的鎮(zhèn)痛效果的同時減輕瘙癢、嘔吐等不良反應(yīng)。文獻同時證實＞1 μg/ml的舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對胎心率和胎兒呼吸有抑制作用, 但0.5 μg/ml的舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛較為安全。

上述藥物易透過胎盤, 由于與胎兒血漿蛋白結(jié)合程度低,對胎兒沒有明顯影響。Rogers等［3］發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛能降低母體血液中兒茶酚胺水平, 改善子宮血流和收縮力；防止產(chǎn)程中過度換氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒、氧合血紅蛋白離解曲線左移, 給胎兒釋放氧減少；防止產(chǎn)婦宮縮疼痛屏氣導(dǎo)致母兒低氧；縮短產(chǎn)程、降低酸中毒的發(fā)生率。本研究認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦及胎兒是安全可靠的。

綜上所述, 0.075%左旋布比卡因或0.075%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛, 均可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果, 可明顯抑制疼痛引起的不良反應(yīng), 減輕產(chǎn)婦的痛苦,提高產(chǎn)婦的滿意度, 同時對產(chǎn)婦和胎兒的安全不構(gòu)成威脅。

［1］ 曲元, 吳新民, 趙國立, 等.規(guī)?；置滏?zhèn)痛的可行性.中華麻醉學(xué)雜志, 2003(23):268-271.

［2］ 劉楠, 聞良真.分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇及應(yīng)用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2005, 5(21):272-274.

［3］ Rogers, Kehl F, Erfkamp S.Respiratory arrest during caesarean section after intrathecal administration of sufentanil in combination with 0.1% bupivacaine 10ml.Anaesth Intensive Care, 2002(30): 698-699.

2014-07-21］

223800 江蘇省宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科(曾華北)；徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科(申文)通訊作者：申文