邱 石，羅 彬，苗鳳茹，王培福，李繼來，杜繼臣(航天中心醫(yī)院 北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100049)

·論著·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與不同性別急性腦梗死短期預(yù)后關(guān)系

邱 石，羅 彬，苗鳳茹，王培福，李繼來，杜繼臣*
(航天中心醫(yī)院 北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100049)

目的探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)與急性腦梗死短期預(yù)后的關(guān)系及是否存在性別差異。方法選取急性腦梗死患者85例，所有患者均行多導(dǎo)睡眠圖檢查，根據(jù)睡眠呼吸暫停指數(shù)(apnea hyponea index,AHI)將患者為分為單純腦梗死組37例，腦梗死伴輕度OSAHS組23例，腦梗死伴中重度OSAHS組25例，對所有患者在入院及出院時行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stoke scale,NIHSS)及Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評分，比較3組神經(jīng)功能缺損程度改善的情況且是否存在性別差異。結(jié)果與單純腦梗死組相比，中重度OSAHS組出院時NHISS評分更高，出院時NIHSS評分及mRS評分下降值更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與男性單純腦梗死組相比，男性中重度OSAHS組出院時NIHSS及mRS評分下降值評分下降值均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或<0.05)，在女性中未發(fā)現(xiàn)此種差異。結(jié)論OSAHS可能與男性急性腦梗死患者短期不良預(yù)后有關(guān)。

腦梗死；睡眠呼吸暫停,阻塞性；性別因素

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.003

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)是由于睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷阻塞，所致頻繁的低氧血癥和睡眠喚醒[1]。在男性和女性成人中，其發(fā)病率分別為3%～7%與2%～5%[2]。腦卒中是我國國民的第一死亡原因。研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS與腦梗死關(guān)系密切[3]，且主要與男性腦梗死患者有關(guān)[4]。有證據(jù)[5]提示，OSAHS的嚴(yán)重程度與腦梗死的發(fā)生風(fēng)險呈劑量反應(yīng)關(guān)系。此外，研究[5]亦發(fā)現(xiàn)，OSAHS的嚴(yán)重程度與腦梗死的不良預(yù)后相關(guān)。基于此，本研究通過對急性腦梗死合并OSAHS患者及單純急性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討OSAHS對不同性別急性腦梗死患者短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2010年8月—2013年12月入住航天中心醫(yī)院(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院)神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死患者85例，男性52例，女性33例，年齡35～87歲，平均(62.28±10.20)歲，符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)顱腦磁共振成像或計算機斷層掃描證實。排除標(biāo)準(zhǔn)為腦出血、近期接受呼吸機治療、服用鎮(zhèn)靜安眠藥、中樞性呼吸睡眠暫停綜合征、存在意識障礙等患者。所有研究對象均為中國漢族人群，并居住在同一地區(qū)。根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果將85例患者分為單純腦梗死的非OSAHS組37例，腦梗死合并OSAHS組48例，并進(jìn)一步根據(jù)睡眠指數(shù)(apneahyponeaindex,AHI)對OSAHS組嚴(yán)重程度進(jìn)行分組，AHI5～20次/h為輕度OSAHS組23例，AHI>20次/h為中重度OSAHS組25例。3組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠狀動脈硬化性心臟病、高脂血癥、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)≥25構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸暫停是指睡眠過程口鼻呼吸氣流完全停止10s以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%。AHI指平均每小時睡眠中的呼吸暫停次數(shù)與低通氣的總次數(shù)。如果AHI≥5次/h，則診斷為OSAHS。

1.3 方法：所有患者入院后行多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測7～8h，記錄腦電圖、心電圖、肌電圖、血壓、口鼻氣流、胸腹呼吸運動度及血氧飽和度等指標(biāo)。所有入選對象均進(jìn)行問卷調(diào)查，收集危險因素，包括高血壓、糖尿病、冠狀動脈硬化性心臟病、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)等資料。

所有患者在入院后24h內(nèi)及出院時行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(nationalinstituteofhealthstokescale,NIHSS)及Rankin量表(modifiedrankinscale,mRS)評分，判斷患者的神經(jīng)功能缺損程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。本研究中神經(jīng)功能缺損評分不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和25%～75%百分位數(shù)表示，3組間總體神經(jīng)功能缺損評分比較采用秩和檢驗；秩檢驗后兩兩比較采用對組內(nèi)神經(jīng)功能缺損評分進(jìn)行混合排秩，對秩次進(jìn)行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院、出院時NIHSS、mRS評分比較：3組在入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、入院時mRS評分、出院時mRS評分及出院時mRS評分降低值之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在出院時NIHSS評分降低值比較中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=6.772，P=0.034)。見表1。

進(jìn)一步兩兩比較提示，與單純腦梗死組相比，中重度OSAHS組出院時NHISS評分更高，出院時NIHSS評分下降值更低，出院時mRS評分下降值更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023，P=0.011，P=0.031)。

表1 3組間入院、出院時NIHSS、mRS評分比較Table 1 NIHSS and mRS on admission and at discharge among three groups (scores)

*P<0.05vsnon-OAS group by one-wayANOVAanalysis andLSDtest
NIHSS：National Institute of Health Stoke Scale；mRS：modified Rankin Scale

2.2 不同性別入院、出院時mRS、NIHSS評分比較：在男性腦梗死患者中，3組入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、入院時mRS評分、出院時mRS評分及出院時mRS評分降低值之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在出院時NIHSS評分降低值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=8.038，P=0.018)。見表2。

進(jìn)一步兩兩比較提示，與男性單純腦梗死組相比，男性輕度OSAHS組及中重度OSAHS組出院時NIHSS評分下降值均更低(P=0.049，P=0.006)，男性中重度OSAHS組出院時mRS評分下降值亦更低(P=0.025)。而在女性腦梗死患者中，組間及兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同性別3組間入院、出院時NIHSS、mRS評分比較Table 2 NIHSS and mRS score on admission and at discharge among three groups in different genders (scores)

*P<0.05vsnon-OAS group by One-wayANOVAanalysis andLSDtest
NIHSS：National Institute of Health Stoke Scale；mRS：modified Rankin Scale

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與單純腦梗死組相比，腦梗死伴中重度OSAHS預(yù)后更差。這與既往研究相一致[7]。國內(nèi)學(xué)者袁遠(yuǎn)等[8]對74例腦梗死患者進(jìn)行為期8年的隨訪，結(jié)果提示腦梗死合并OSAHS與腦梗死的復(fù)發(fā)密切相關(guān)；此外，OSAHS的嚴(yán)重程度與腦梗死的不良預(yù)后風(fēng)險增加有關(guān)。國外學(xué)者Sahlin等[9]對132例卒中患者進(jìn)行了為期10年的隨訪，結(jié)果提示，OSAHS是卒中患者死亡的一個獨立危險因素(OR=1.76，95%CI=1.05～2.95，P=0.03)；并與腦卒中患者住院時間的延長密切相關(guān)。

OSAHS不僅是腦梗死的危險因素，而且可以導(dǎo)致腦損傷進(jìn)一步加劇并增加腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險。在OSAHS患者中，血壓失去其正常的晝夜節(jié)律變化。在OSAHS發(fā)作末期，血壓平均驟降35mmHg，在一些患者中，收縮壓可下降超過100mmHg，血壓的劇烈波動導(dǎo)致了自身調(diào)節(jié)的破壞；此外，血壓波動本身與腦梗死進(jìn)展關(guān)系密切。與正常對照相比，OSAHS患者在睡眠期間及覺醒狀態(tài)下，其腦血流量均明顯下降，反復(fù)的缺氧亦加重了缺氧/缺血性腦損傷。OSAHS所致的氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷及炎癥反應(yīng)參與了動脈粥樣硬化[10]。OSAHS亦與血小板活化程度及血液黏度增高、心律失常[11]密切相關(guān)。以上幾種機制均可促進(jìn)腦梗死的發(fā)生發(fā)展。

Redline等[3]對5 442例既往無卒中病史的呼吸睡眠暫停患者進(jìn)行了平均8.7年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在男性呼吸睡眠暫?；颊咧?，AHI每增加1個單位，卒中的發(fā)生風(fēng)險增加6%(95%CI=2%～10%)，而在女性患者中未見此種差異，提示男性呼吸睡眠暫停與卒中關(guān)系密切；此外，OSAHS患者的睡眠呼吸參數(shù)存在著性別差異。那么，OSAHS對不同性別的腦梗死患者的短期預(yù)后是否存在著影響呢？本研究結(jié)果顯示，在男性腦梗死患者中，與單純腦梗死組相比，中重度OSAHS組出院時的NIHSS及mRS評分下降值均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而在女性腦梗死患者中未發(fā)現(xiàn)此種差異。提示OSAHS可能與男性急性腦梗死患者短期不良預(yù)后有關(guān)。其發(fā)生機制可能與以下因素有關(guān)：首先，男性與女性存在著睡眠結(jié)構(gòu)和覺醒程度差異，Subramanian等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與年齡、呼吸紊亂指數(shù)或血氧飽和度無顯著差異的男性O(shè)SAHS患者相比，女性O(shè)SAHS患者擁有更長的睡眠潛伏期、更多的慢波睡眠及更少的覺醒；其次，體脂分布差異，Chang等[13]發(fā)現(xiàn)，頸圍與OSAHS的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，而與體質(zhì)量指數(shù)相匹配女性對照相比，男性傾向于擁有更粗的頸圍；再次，上氣道解剖差異，與女性相比，男性的下鼻甲肥大，軟腭松弛，舌根肥厚，更易引起上氣道阻塞；最后，男性與女性雌激素水平的差異，雌激素具有一定的保護(hù)作用，但雌激素如何影響OSAHS的機制仍不清楚，可能與其影響體脂分布及參與調(diào)控呼吸中樞的機制有關(guān)。以上幾種因素均可能促進(jìn)了男性腦梗死的進(jìn)展，從而導(dǎo)致其預(yù)后較女性更差。

綜上所述，OSAHS的嚴(yán)重程度與男性腦梗死患者的短期不良預(yù)后有關(guān)。因此，可將OSAHS的嚴(yán)重程度作為評價腦梗死短期預(yù)后的一個預(yù)測指標(biāo)。

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(本文編輯：許卓文)

RELATIONSHIPBETWEENOBSTRUCTIVESLEEPAPNEAHYPOPNEASYNDROMEANDSHORT-TERMPROGNOSISOFACUTECEREBRALINFARCTIONINDIFFERENTGENDERS

QIUShi，LUOBin，MIAOFengru，WANGPeifu，LIJilai，DUJichen*
(DepartmentofNeurology,AerospaceCenterHospital,AerospaceClinicalMedicalCollegeaffiliatedtoPekingUniversity,Beijing100049,China)

ObjectiveTodeterminewhetheranassociationexistsbetweenobstructivesleepapneahypopneasyndrome(OASHS)andshort-termprognosisofacutecerebralinfarctionindifferentgenders.MethodsPatientswithacutecerebralinfarction(n=85)wererecruitedanddividedintopurecerebralinfarctiongroup(n=37),cerebralinfarctionwithmildOSAHSgroup(n=23)andcerebralinfarctionwithmoderatetosevereOSAHSgroup(n=25)accordingtothemonitoringresultsofapneahyponeaindex(AHI).ThedegreeofneurologicimpairmentwasassessedbyNationalInstitutesofHealthStrokeScale(NIHSS)andmodifiedRankinScore(mRS)onadmissionandbeforedischarge.ResultsTheNIHSSscoresbeforedischarge,thereducedvaluesofNIHSSandmRSinthecerebralinfarctionwithmoderatetosevereOSAHSgroupweresignificantlydifferentfromthoseinpurecerebralinfarctiongroup(P<0.05).SignificantdifferenceinreducedvaluesofNIHSSandmRSwerealsofoundinmale(P<0.01or<0.05),butnotinfemale.ConclusionTheseverityofOASHSisrelatedtotheincreasedriskofpoorprognosisinmalepatientswithacutecerebralinfarction.

braininfarction;sleepapnea;obstructive;genderfactor

2014-04-23；

2014-05-24

邱石(1982-)，男，山東臨沂人，北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事腦血管疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:djc189@tom.com

R733.3

A

1007-3205(2014)08-0873-04