古力扎爾·克日木拉，王韶華，布再娜普·如孜麥麥提(.新疆維吾爾自治區(qū)洛浦縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，新疆 洛浦 848200；2.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 門頭溝 02300)

·論著·

霧化吸入糖皮質(zhì)激素在老年慢性阻塞性肺疾病合并陳舊性肺結(jié)核治療中的作用

古力扎爾·克日木拉1，王韶華2*，布再娜普·如孜麥麥提1
(1.新疆維吾爾自治區(qū)洛浦縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，新疆 洛浦 848200；2.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 門頭溝 102300)

目的探討短期霧化吸入低劑量糖皮質(zhì)激素在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并陳舊肺結(jié)核治療中的作用。方法將90例患者隨機分為A、B、C 3組，A組采用常規(guī)治療，B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低劑量布地奈德霧化吸入治療，C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低劑量布地奈德聯(lián)合異丙托溴銨、沙丁胺醇霧化吸入治療。比較治療前、治療10d后3組一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)占正常預(yù)計值百分比(FEV1%pre)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)水平；比較3組患者住院時間以及出院時和隨訪2個月結(jié)核復(fù)發(fā)情況。結(jié)果3組治療10d后FEV1%pre、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2等指標均較治療前有明顯恢復(fù)(P<0.01)，其中B組各項指標恢復(fù)優(yōu)于A組(P<0.05)，C組各項指標恢復(fù)優(yōu)于B組和A組(P<0.05)；B組和C組住院時間顯著少于A組(P<0.05)；3組患者出院時及隨訪2個月均無肺結(jié)核復(fù)發(fā)。結(jié)論在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上吸入低劑量糖皮質(zhì)激素治療可短期內(nèi)改善AECOPD患者的肺功能和血氣分析指標，加用β2受體激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入則效果更佳；加用低劑量糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療或者聯(lián)合吸入治療還可縮短患者的住院時間；短期吸入低劑量糖皮質(zhì)激素可能不會導(dǎo)致合并陳舊肺結(jié)核的老年AECOPD患者出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，但需要多中心、大樣本、長時間的研究和隨訪才能得出較可靠的結(jié)果。

肺疾病，慢性阻塞性；結(jié)核，肺；糖皮質(zhì)激素類

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.017

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，并給患者、家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。在我國，COPD分別是城市和農(nóng)村居民死亡的第四和第五大原因[1]。高劑量吸入糖皮質(zhì)激素治療反復(fù)加重的COPD已得到國內(nèi)外共識[2]，但能否長期使用目前尚有爭議。新疆和田地區(qū)由于地域和氣候的原因，是COPD和肺結(jié)核的高發(fā)區(qū)域。我們應(yīng)用短期低劑量霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療合并陳舊肺結(jié)核的老年COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者，收到了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年10月—2013年12月在新疆洛浦縣人民醫(yī)院住院的老年AECOPD患者共90例，均符合以下條件。①入院診斷符合慢性阻塞性肺病診治指南(2014年修訂版)[2]；②同時合并陳舊肺結(jié)核診斷，患者無潮熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰液內(nèi)找不到結(jié)核桿菌，胸部X線片檢查顯示肺部出現(xiàn)纖維化病變和鈣化[3]；③無嚴重的心、肝、腎疾病，惡性腫瘤及精神疾??；④進入本研究前4周內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑。隨機分為3組各30例。A組男性16例，女性14例，年齡61～78歲，平均(68.0±5.1)歲，病程(11.9±5.1)年。B組男性17例，女性13例，年齡60～79歲，平均(67.1±6.1)歲，病程(11.8±4.7)年；C組男性15例，女性15例，年齡60～78歲，平均(66.3±4.5)歲，病程(11.0±3.5)年。3組年齡、性別、COPD病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：3組均應(yīng)用持續(xù)低流量吸氧、抗感染、止咳、祛痰及茶堿類藥物等常規(guī)治療。其中B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用壓縮空氣式霧化器(YHRT-I，內(nèi)蒙古英華融泰高科技發(fā)展有限公司)霧化吸入布地奈德混懸液(普米克令舒，阿斯利康制藥有限公司，2mL/500μg)250μg，2次/d，加生理鹽水2mL稀釋；C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用霧化吸入布地奈德混懸液250μg，2次/d，聯(lián)合異丙托溴銨溶液(愛全樂，勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，2mL/500μg)500μg，2次/d，硫酸沙丁胺醇溶液(萬托林，葛蘭素威康制藥公司，20mL/100mg)5mg，2次/d，加生理鹽水2mL稀釋。霧吸結(jié)束后清水漱口，連續(xù)治療10d。

1.3 肺功能測定：應(yīng)用Quark PFT4肺功能儀，測定治療前、治療10d后的一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)占正常預(yù)計值百分比(FEV1%pre)和FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)值，每次測定連續(xù)3次，取最大值計算。

1.4 血氣分析測定：應(yīng)用IRMA TRUPOINT血氣分析儀，測定治療前、治療10d后呼吸空氣條件下(如果吸氧，則須停止吸氧半小時)的血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)和二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)值。

1.5 觀察指標：觀察治療前后FEV1%pre、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2以及住院時間，出院前及出院2個月隨訪時復(fù)查X線胸片及連續(xù)3次痰涂片找抗酸桿菌，并詢問患者有無結(jié)核中毒癥狀，明確有無結(jié)核復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后肺功能FEV1%pre和FEV1/FVC比較：治療前3組間FEV1%pre、FEV1/FVC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療10d后3組FEV1%pre及FEV1/FVC均較治療前顯著增加(P<0.01)，治療后C組高于B組和A組，B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別FEV1%pre治療前治療10dtPFEV1/FVC治療前治療10dtPA組38．2±3．045．6±3．223．5070．00042．0±3．748．2±3．825．1850．000B組37．7±3．750．3±3．6?20．1790．00041．9±3．353．7±3．8?27．2410．000C組38．0±3．353．9±4．1?#29．5960．00041．6±3．358．5±3．3?#29．3420．000F0．17038．9680．11060．113P0．8440．0000．8960．000

*P<0.05與A組比較 #P<0.05與B組比較(q檢驗)
FEV1:forced expiratory volume in one second；FVC：forced vital capacity

2.2 3組治療前后動脈血氣分析PaO2和PaCO2比較：治療前3組間PaO2和PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療10d后3組PaO2水平均較治療前顯著增加(P<0.01)，治療后C組高于B組和A組，B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療10d后3組PaCO2水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，治療后C組低于B組和A組，B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別PaO2(mmHg)治療前治療10dtPPaCO2(mmHg)治療前治療10dtP住院時間(d)A組42．7±2．549．0±2．419．6190．00055．5±4．348．4±4．7-16．7670．00017．2±2．5 B組42．2±3．252．7±3．5?24．0080．00054．9±5．243．9±6．5?-17．1000．00014．6±1．9?C組41．9±3．356．1±3．0?#36．5600．00055．4±6．040．7±5．3?#-35．9670．00013．3±1．7?#F0．53742．0180．11414．57027．835P0．5870．0000．8920．0000．000

*P<0.05與A組比較 #P<0.05與B組比較(q檢驗)
PaO2：partial pressure of oxygen；PaCO2：arterial carbon dioxide partial pressure

2.3 3組住院時間比較和隨訪結(jié)果：B、C組患者住院時間顯著少于A組(P<0.05)，C組患者住院時間少于B組(P<0.05)，見表2。

出院時及出院2個月隨訪復(fù)查胸部X線均無結(jié)核活動浸潤表現(xiàn)，無結(jié)核中毒癥狀，3次痰涂片均未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。

3 討 論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。COPD的發(fā)病機制尚未完全明了，吸入有害顆?；驓怏w可引起肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎癥反應(yīng)，炎癥細胞釋放多種炎性介質(zhì)，能夠破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進炎癥反應(yīng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD的發(fā)病中起重要作用。AECOPD的診斷主要依靠患者急性起病的臨床過程，其特征是呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，并由此需要改變其藥物治療。主要表現(xiàn)有氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清等癥狀。AECOPD可由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細菌感染。其住院治療包括氧療、抗菌藥物、支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、機械通氣、輔助治療等[4]。糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的作用機制主要有以下幾個方面[5]：①抑制炎性介質(zhì)釋放；②降低毛細血管通透性，減少肺水腫發(fā)生；③緩解氣道痙攣，改善肺通氣功能；④抑制溶酶體酶的釋放，提高組織缺氧耐受力；⑤保護肺泡Ⅱ型上皮細胞，維護肺泡膜功能的完整性。目前已有許多文獻[6-8]報道糖皮質(zhì)激素可改善AECOPD患者臨床癥狀及肺功能、血氣分析指標。本研究采用的布地奈德是吸入型糖皮質(zhì)激素(inhaled glucocorticosteroid，ICS)，有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，抗炎效果強。沙丁胺醇是選擇性β2受體激動劑，作用于小氣道的β2受體，起效時間快，但支氣管舒張作用維持時間短。異丙托溴銨是吸入型抗膽堿能藥物，作用于氣道中膽堿能M受體，起效時間較沙丁胺醇慢，但持續(xù)時間長，與沙丁胺醇合用可發(fā)揮協(xié)同作用，使支氣管舒張作用增強并持久，從而使布地奈德被更多更深入地吸人肺部，抗炎作用更充分。本研究結(jié)果顯示，A、B、C 3組治療10d后FEV1%pre、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2等指標均較治療前有明顯恢復(fù)；其中在加用吸入布地奈德治療的B組，各項指標恢復(fù)均優(yōu)于常規(guī)治療A組；而在加用布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨聯(lián)合吸入的C組，各項指標恢復(fù)均優(yōu)于B組和A組。說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上吸入低劑量糖皮質(zhì)激素治療可短期內(nèi)改善AECOPD患者的肺功能和血氣分析指標，如加用β2受體激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入則效果更佳。本研究B組和C組的住院時間亦顯著少于A組，說明低劑量糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療或者聯(lián)合吸入支氣管擴張劑治療還可縮短患者的住院時間。

口服糖皮質(zhì)激素可以增加發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險，或使原有的陳舊性肺結(jié)核復(fù)發(fā)，這已為大家所熟知。ICS是否也能增加肺結(jié)核風(fēng)險或使陳舊肺結(jié)核復(fù)發(fā)，目前尚有爭議。有學(xué)者[9]提出，雖然大部分ICS吸入肺內(nèi)，但仍有少量藥物沉積在口咽部，并隨吞咽動皮質(zhì)作進入胃內(nèi)被吸收入血，從而引起機體免疫功能下降，增加肺結(jié)核風(fēng)險。韓國的一項回顧性隊列研究[10]顯示，長期(中位時間約2.75年)使用ICS能夠增加COPD患者肺結(jié)核的發(fā)生風(fēng)險，尤其是影像學(xué)有陳舊性結(jié)核病灶者。然而2013年臺灣的一項研究[11]顯示，年齡、男性、糖尿病、低收入、終末期腎衰竭、肝硬化和COPD是肺結(jié)核的獨立危險因素，而ICS治療并不增加肺結(jié)核風(fēng)險。本研究中吸入布地奈德500μg/d治療后，2個月隨訪未發(fā)現(xiàn)患者陳舊肺結(jié)核復(fù)發(fā)。提示短期吸入低劑量糖皮質(zhì)激素可能不會導(dǎo)致合并陳舊肺結(jié)核的老年AECOPD患者出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。但考慮到單一研究中心、隨訪周期和病例數(shù)量，尚不能說明其安全性。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上吸入低劑量糖皮質(zhì)激素治療可短期內(nèi)改善AECOPD患者的肺功能和血氣分析指標，加用β2受體激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入則效果更佳。加用低劑量糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療或者聯(lián)合吸入支氣管擴張劑治療還可縮短患者的住院時間。短期吸入低劑量糖皮質(zhì)激素可能不會導(dǎo)致合并陳舊肺結(jié)核的老年AECOPD患者出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。但因為本研究觀察周期較短，選擇病例少，不能足以說明其安全性。需要多中心、大樣本、長時間的研究隨訪才能得出較可靠的結(jié)果。

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(本文編輯：許卓文)

2014-06-04；

2014-06-25

古力扎爾·克日木拉(1972-)，女，維吾爾族，新疆洛浦人，新疆維吾爾自治區(qū)洛浦縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事呼吸系統(tǒng)疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:Wshaohua300@163.com

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1007-3205(2014)09-1044-04